Arbeitstagung Neurointensivmedizin 41. Jahrestagung der DGNI und DSG

Prof. Dr. med.

Dr. med.

PD Dr. med.

Akut aufgetretene komplette Okulomotoriusparese und Bewusstseinsstörung infolge eines Percheron-Infarktes

Der interessante Fall

Freie Themen für Ärzte

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Die Arterie von Percheron (AOP) ist eine neurovaskuläre Variante und entspringt aus dem proximalen Teil der Arteria posterior (P1-Segment). Sie versorgt die paramedianen Thalami und variierend das rostrale Mittelhirn. AOP-Infarkte sind selten und die Diagnosestellung ist aufgrund des heterogenen, komplexen und manchmal psychiatrisch anmutenden Erscheinungsbildes herausfordernd. Methoden: Es handelt sich um eine retrospektive Fallbeschreibung. Der Bericht wurde gemäß der CARE-Checkliste erstellt. Ergebnisse: Ein Mitte 60-jähriger Patient wurde mit akut aufgetretenen Sehstörungen und Schwindel sowie einer psychomotorischen Verlangsamung mit fluktuierender Vigilanzminderung aufgenommen. Bei Aufnahme wies er eine komplette Okulomotoriusparese links, eine Dysarthrie und leichte rechtsseitige Ataxie auf. Die notfallmäßige kraniale MR-Tomographie erbrachte den Nachweis eines Percheron-Infarktes mit Beteiligung des oberen medialen Mesencephalons. Bezüglich des Bewusstseinszustandes erholte sich der hier beschriebene Patient im Verlauf, berichtete jedoch über eine anhaltende Müdigkeit und ein erhöhtes Schlafbedürfnis. Die leichte rechtsseitige Ataxie und die Dysarthrie bildeten sich teilweise zurück, persistierten aber residuell bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. Schlussfolgerung: Die bilaterale Thalamusbeteiligung eines Percheron-Infarktes ist durch eine typische Trias aus Bewusstseinszustandsveränderungen, vertikaler Blickparese und Amnesie gekennzeichnet. Im Falle einer mesenzephalen Beteiligung wird diese Trias durch Symptome unterschiedlicher Ausprägung von Okulomotorik- und Bewegungsstörungen sowie einer zerebellären Ataxie erweitert. Abb. 1: Transversale Schnitte mit beidseitiger und linksbetonter Infarzierung der paramedianen Thalamis in den DWI- (A, C) und FLAIR- (B, D) Sequenzen. Die Ausdehnung in das Mesencephalon zeigen die Koronarschnitte in der FLAIR-Sequenz (E, Nahaufnahme F). Die entsprechende ADC-Sequenz war abgesenkt (nicht gezeigt).

ePoster

Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) nach raschem ICP-Abfall – Ein Fall von transitorischer kortikaler Blindheit nach subduraler Hämatom-Entleerung durch Bohrlochtrepanation

Neurologische Notfallmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) beschreibt eine passagere Störung mit subkortikalem Hirnödem, meist in der bilateralen posterioren parieto-okzipitalen Region. Es handelt sich um eine klinische und radiologische Diagnose, gestützt auf charakteristische MRT-Befunde. Typische Symptome sind Sehstörungen, Krampfanfälle und Kopfschmerzen. Die Pathophysiologie des PRES ist zwar umstritten, es gibt jedoch eine Assoziation mit Hypertonie, intrakraniellem Druckabfall sowie metabolischen vasogenen Veränderungen. Fallbericht: Wir präsentieren einen seltenen Fall, in dem nach einer Bohrlochtrepanation zur Drainage eines subduralen Hämatoms ein rascher intrakranialer Druckabfall auftrat, gefolgt von einer postoperativen Hypertonie, die zu einem PRES führte. Methode: Es wird ein klinischer Fall vorgestellt, begleitet von einer Literaturübersicht. Ergebnisse: Ein 61-jähriger Mann mit Leberzirrhose, hepatischer Enzephalopathie und Gerinnungsstörung wurde mit Bewusstseinsstörung, Paraparese und leichten Kopfschmerzen eingeliefert. Eine CT zeigte bilaterale chronische subdurale Hämatome mit frischen Anteilen. Die Hämatome wurden operativ entleert, was zu einem hohen Druckabfall führte. Nach einem Zeitraum der Bewusstseinsstörung wurde eine CT durchgeführt, die unauffällig war. Allerdings entwickelte der Patient später eine komplette Blindheit. Ein initiales MRT zeigte kein auffälligen Befunde, wurde jedoch aufgrund der weiterhin bestehenden Hypertonie erneut mit Verdacht auf ein PRES durchgeführt. Die MRT-Bilder zeigten typische vasogene Ödeme in den parieto-okzipitalen Regionen, was die Diagnose eines PRES bestätigte. Die Hypertonie wurde behandelt und die Sehkraft des Patienten verbesserte sich. Schlussfolgerung: Zusammenfassend zeigt dieser Fall, wie ein schneller intrakranialer Druckabfall nach der Drainage eines subduralen Hämatoms in Verbindung mit postoperativer Hypertonie zur Entwicklung eines posterioren reversiblen Enzephalopathiessyndroms (PRES) führen kann. Neurochirurgische Eingriffe bergen das Risiko solcher Druckschwankungen und sollten daher auf mögliche PRES-Komplikationen überwacht werden.

Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom bei einem jungen Mann – Prozedere zur Detektion seltener aber vital bedrohlicher Differenzialdiagnosen des Donnerschlagkopfschmerzes

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Ein 30-jähriger Mann wurde aufgrund plötzlich auftretender Kopfschmerzen und linksseitiger sensibler Halbseitensymptomatik in unserer Notaufnahme vorstellig. Der Patient wies keine relevanten Vorerkrankungen auf, insbesondere war keine primäre Kopfschmerzerkrankung bekannt. Die initial durchgeführte Bildgebung zeigte Kaliberschwankungen der linken A. cerebri media, die jedoch zunächst keine klinischen Korrelate aufwies. Im weiteren Verlauf entwickelte der Patient ein linkshemisphärisches Mediasyndrom. Nach Aufnahme auf unsere neurologische Intensivstation und Ausschluss einer CT-negativen Subarachnoidalblutung im Liquor leiteten wir eine Therapie mit Nimodipin ein, unter der der Patient schließlich beschwerdefrei wurde. Dieser Fall ist von besonderem Interesse, da er eine seltene Manifestation des reversiblen zerebralen Vasokonstriktionssyndroms bei Männern darstellt und die Bedeutung einer strukturierten Untersuchung sekundärer Ursachen von plötzlichen schweren Kopfschmerzen betont, für die wir einen diagnostischen Algorithmus präsentieren.

Dr. med. univ. PhD

Dr. med. univ.

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Assoz. Prof. PD Dr.

PD Dr. med. univ.

Dr. med. Univ. PhD

Respiratory syncytial virus-mediated platelet factor 4 antibody positive immune thrombocytopenia in cerebral sinus vein thrombosis

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) A previously healthy, 20-year-old female kindergarten worker presented with headache, cough for 6 days, and acute onset left-sided homonymous hemianopia. Magnetic resonance imaging (MRI) including time of flight (TOF) venography showed an intracerebral hematoma (ICH) within the right parietal lobe. Laboratory examination revealed thrombocytopenia (43.000/L) and disseminated intravascular coagulopathy (DIC). A nasopharyngeal PCR testing for respiratory syncytial virus (RSV) was positive. Digital subtraction angiography (DSA) confirmed MRI suspected right-parietal small cortical vein thrombosis and partial occlusion of the right-sided sinus sigmoideus and internal jugular vein. Full-body CT-scan revealed peripheral pulmonary emboli and thrombosis of the commune left femoral, both internal iliac and portal veins. Therapeutic anticoagulation with continuous intravenous heparin was started. Subsequently, thrombocyte count normalized at day 5. MRI follow-up scan on day 7 showed progression of the thrombus to the right transverse sinus. The patient remained clinically stable. Testing for coagulopathies including JAK2-mutations and vasculitis was unremarkable, however, anti-platelet-factor-4 (PF4) antibodies including positive PF4-dependent platelet activation were detected. At day 14, hemianopia resolved completely. MRI on day 18 showed recanalization of the right sigmoid and transverse sinus and jugular vein. At discharge from hospital (day 21) the patient was switched to oral anticoagulation. At six months follow-up, anti-PF4-antibodies were not detected. The patient was asymptomatic, MRI showed complete recanalization of the cerebral sinus and anticoagulation was discontinued. In conclusion, this case adds to the accumulating evidence that respiratory viral infections should indeed be regarded as a pathogenetic contributor to coagulopathy associated with antibodies against PF4.

Komplikatives reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom postpartal – ein Fallbericht

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Härtel LA 1, Schmidt-Pogoda A 1 1 Klinik für Neurologie mit Institut für Translationale Neurologie, Universitätsklinik Münster, Albert-Schweitzer Campus 1, Gebäude A1, D-48149 Kontakt: luciaannalina.haertel@ukmuenster.de Hintergrund: Das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) bezeichnet eine passagere Störung des arteriellen Tonus, welche unter anderem durch vasoaktive Substanzen, Endothelfunktionsstörungen aber auch postpartal mit und ohne vorangegangene Eklampsie durch Östrogenabfall auftreten kann. Führend ist hierbei ein oft okzipital betonter Kopfschmerz, seltener kommt es zu fokal-neurologischen Ausfällen sowie epileptischen Anfällen. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die zerebrale Vaskulitis. Komplikativ kann es bei RCVS unter anderem zu kortikalen Subarachnoidalblutungen (SAB) und intrazerebralen Blutungen (ICB) kommen. Wir berichten über eine Patientin, bei welcher es peripartal infolge eines RCVS zu einer SAB, Kopfschmerzen sowie symptomatischen epileptischen Anfällen kam. Ziele: N/A Fragestellung: N/A Methoden: Es handelt sich um eine retrospektive Fallbeschreibung. Der Bericht wurde gemäß der CARE-Checkliste erstellt. Ergebnisse: Die Vorstellung der Patientin erfolgte, da es während der Geburtseinleitungsphase mittels Prostaglandin-Analoga, sowie postpartal zu rezidivierenden epileptischen Anfällen kam. Neben mäßiggradigen Kopfschmerzen sowie psychomotorischer Verlangsamung bestanden keine fokal-neurologischen Defizite. Laborchemisch lag eine leichte Hyponatriämie, ein geringgradig erhöhter CRP-Wert sowie eine leichte Thrombozytopenie vor. Die initiale kraniale CT-Bildgebung erbrachte den Nachweis einer SAB rechts frontal, die ergänzende CT-Angiografie konnte multifokale, intrazerebrale Stenosen im Media- sowie Posteriorstromgebiet bilateral darstellen. Unter Therapie mittels Nimodipin, sowie einmaliger intravenöser Magnesiumgabe zeigte sich die CT-grafische Perfusionskartierung deutlich gebessert. Es traten keine fokal-neurologischen Defizite auf, die Kopfschmerzen waren im Verlauf vollständig regredient. Schlussfolgerungen: Das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) tritt in der Regel durch Anwendung vasoaktiver Substanzen auf. Die intensivmedizinische antihypertensive Medikation mit Nimodipin zeigt eine begrenzte Wirksamkeit. Das Bewusstsein über die klinischen Symptome eines RCVS, die häufigen Ätiologien, die Prognose sowie möglicher Komplikationen ist für die Einordnung essenziell.

Lumbale Pseudomeningozele als Ursache einer Subarachnoidalblutung

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Wir präsentieren den Fall einer 41-jährigen Patientin, bei der sich im Schädel-CT eine Subarachnoidalblutung (SAB), mittels CTA und zweimaliger digitaler Subtraktionsangiographie aber keine Blutungsquelle zeigte. 5 Monate zuvor war ein Eingriff auf Höhe L5/S1 erfolgt. Bei Differentialdiagnose eines Liquorunterdrucksyndroms konnte mittels LWS-MRT eine Pseudomenigozelle im operativen Zugangsweg dargestellt werden. Intraoperativ konnte ein 1 cm breites Liquorleck nachgewiesen werden. Literatur: Uns sind wenige ähnliche Fälle bekannt, bei denen die Entstehung einer SAB mit einer Operation (OP) im LWS-Bereich in Verbindung gebracht worden ist [1-7]. Jedoch entwickelten die Patienten die Beschwerden in den ersten 48 Stunden nach OP. Das Außergewöhnliche an diesem Fall ist der deutliche zeitliche Abstand der Beschwerden zur Intervention. Intrakranielle SAB sind eine seltene Komplikation von OPs am Spinalkanal. Es wird vermutet, dass es im Rahmen eines perioperativen Liquorverlustes zu einer kompensatorischen Zunahme des venösen, intrakraniellen Volumens kommt. Durch ein relatives Absinken des Hirnstrukturen und des Rückenmarks werden venöse Strukturen gespannt, was eine Verletzung derselben begünstigt. Des Weiteren wird einen Verschluss von Brückenvenen und damit verbundene Mikroblutungen vermutet. [1,7] Fazit: Bei für eine Aneurysmablutung typischer SAB ohne Nachweis einer Blutungsquelle, sollte, gerade bei Wirbelsäulen-OPs in der jüngeren Vergangenheit, eine Bildgebung der spinalen Achse erfolgen. Literatur: Graffeo et al., Subarachnoid Hemorrhage and Spinal Subdural Hematoma Due to Acute CSF Hypotension. Neurocrit Care, 2017 Zimmerman et al., Intracranial hemorrhage following incidental durotomy during spinal surgery. A report of four patients. J Bone Joint Surg Am, 2007 Feng, L., et al., Remote medulla ablongata ventral acute subarachnoid hemorrhage following cervical spinal surgery: A case report. Int J Surg Case Rep, 2021 Yılmaz, B. et al., Multiple hemorrhages in brain after spine surgery supra- and infra-tentorial components together. J Craniovertebr Junction Spine, 2015 Fehnel, C.R. et al., Coma from wall suction-induced CSF leak complicating spinal surgery. BMJ Case Rep, 2014 Fernandez-Jara, J., et al., Remote cerebellar hemorrhage after lumbar spinal surgery. Emerg Radiol, 2011 Bozkurt, G. et al., Subarachnoid Hemorrhage Presenting with Seizure due to Cerebrospinal Fluid Leakage after Spinal Surgery. J Korean Neurosurg Soc, 2016

Frühzeitige Erkennung von Endokarditiden bei Schlaganfallpatienten – Zwei Fallbeispiele

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Wir berichten über zwei Patientenfälle, die aufgrund einer infektiösen Endokarditis (IE) einen Schlaganfall entwickelt haben. Dabei möchten wir die Bedeutung der diagnostischen Mittel, insbesondere die neuropathologische Analyse von Thromben, hervorheben, die zu einer frühzeitigen Diagnose beigetragen haben. Die infektiöse Endokarditis ist eine seltene, aber schwerwiegende Ursache für Schlaganfälle, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Aus diesem Grund ist eine frühe Erkennung der IE von entscheidender Bedeutung [1]. Patient 1, ein 85-jährige Frau, wurde uns mit einer neu aufgetretenen, brachiofazial betonten Hemiparese links, Neglect und Dysarthrie vorgestellt. Die notfallmäßige Bildgebung ergab einen rechtsseitigen M1-Verschluss. Es erfolgte eine intravenöse Lysetherapie und eine anschließende mechanische Rekanalisation. Die Laboruntersuchungen ergaben ein erhöhtes CRP und eine Leukozytose. In der neuropathologischen Analyse des Thrombus konnten Bakterien nachgewiesen werden, was angesichts der Infektionskonstellation einen starken Verdacht auf eine Endokarditis nahelegte. Folglich wurde eine empirische Antibiose eingeleitet. Die transösophageale Echokardiographie bestätigte schließlich Vegetationen auf der Aortenklappe. Patient 2, ein 59-jähriger Mann, stellte sich mit einer neu aufgetretenen, rechtseitigen Hemiparese und Aphasie vor. Die intiale Bildgebung zeigte einen beginnenden Infarkt und einen Verschluss der linken Arteria cerebri media. Der Patient wurde im Anschluss mechanisch rekanalisiert und der aspirierte Thrombus zur neuropathologischen Untersuchung eingesandt. Auch hier konnten Bakterien nachgewiesen werden, sodass wir bei zunächst unauffälligen TTE- und TEE-Befunden letztere wiederholten, um eine Endokarditis auszuschließen.Ein erneutes transösophageales Echokardiogramm ergab nun den Befund einer Mitralklappenendokarditis. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass auch in diesem Fall eine zugrundeliegende Endokarditis die Ursache für den Infarkt war. Abschließend lieferte der Nachweis von Bakterien im Thrombus in beiden Fällen wertvolle Informationen über die zugrundeliegende infektiöse bzw. kardiogen-embolische Genese der Ischämien. Die neuropathologische Analyse der Thromben spielt somit eine entscheidende Rolle für die frühe Detektion und Therapie einer Endokarditis bei Schlaganfallpatienten. [1] Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: https://leitlinien.dgk.org/files/10_2015_pocket_leitlinien_infektioese_endokarditis.pdf

Thalliumintoxikation mit progredienter Encephalopathie und Paraparese – Akuttherapie und Rehabilitation

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Eine 61-jährige Ukrainerin war bis Juni 2023 in sehr gutem Gesundheitszustand. Nach Rückkehr von einer Tschechien Reise wurde sie wegen einer hypertensiven Entgleisung stationär aufgenommen, kurz danach entwickelte sie schmerzhafte Dysästhesien an Bauch und Füßen sowie mehrfache Bewusstseinsverluste. Seit dem 25. Juli kam es im häuslichen Umfeld zu einer raschen Verschlechterung mit Diarrhoen, Verlust des selbständigen Gehvermögens und Haarausfall. Unter SSRI Therapie traten Halluzinationen und Wesensveränderungen auf. Die Verlegung in unsere Klinik erfolgte 4 Wochen später unter der Verdachtsdiagnose einer Polyradikuloneuritis, mit Ähnlichkeiten zu einem Guillain-Barré-Syndrom. Wir sahen eine schwer kranke, verlangsamte Patientin mit unscharfer Orientierung und beinbetonter Tetraparese. Nachdem neben der Alopezie auch sog. Mees-Bänder an den Fußnägeln erkennbar waren, gingen wir von einer perakuten axonalen Neuropathie sowie Encephalopathie auf toxischer Grundlage aus. Hierzu passten die fehlenden motorischen Potentiale der Nn. Tibiales, sowie die komplette Denervierung des M. Tib. anterior bei relativ geringer sensibel-axonaler Störung. Das EEG zeigte einen niedrigamplitudigen Theta Grundrhythmus. Sowohl im Urin mit 399 µg/l als auch im Serum mit 75 ng/ml (Referenzbereich &lt;5ng/ml) fanden sich deutlich erhöhte Thallium- Konzentrationen, bei unauffälligen Werten für Blei, Kupfer und Arsen. Aufgrund der Prodromalphase von 6 Wochen verzichteten wir auf die Gabe von Berliner Blau zur Resorptionsverzögerung und begannen unverzüglich eine forcierte Diurese, die binnen 2 Wochen zu einer mehr als 70% Reduktion der Thallium-Spiegel führte. Parallel zur EEG-Verbesserung wurde physiotherapeutisch eine zunehmende Mobilisierung erreicht, und in einer spezialisierten Reha-Einrichtung fortgeführt. Zusammenfassend sollten Schwermetallintoxikationen differentialdiagnostisch bei dem o. g. klinischen Bild in der Akutphase erwogen werden, um neurologische Folgeschäden zu vermeiden. Wir diskutieren die Differentialdiagnose akuter Schwermetallintoxikationen und den weiteren Verlauf. Acknowledgement: Wir danken Herrn Dr. med. habil. Paul Reuther, Bad Neuenahr-Ahrweiler, für hilfreiche Diskussion.

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Der interessante Fall II

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