Arbeitstagung Neurointensivmedizin 41. Jahrestagung der DGNI und DSG

PD Dr.

Dr. med.

GABA-B-Antikörpern Autoimmun-Enzephalitis , die einen Hirninfarkt imitieren

Bewusstseinsstörungen

Der interessante Fall

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Introduction: Autoimmune encephalitis associated with antibody against GABA-B varies in its clinical presentation. The disease is difficult to distinguish from some other conditions without testing for anti-GABA-B antibody in blood serum or cerebrospinal fluid. Cerebral lesions are typically detected by magnetic resonance imaging (MRI) in the medial temporal lobe or hippocampus. Clinical case: A 65-year-old man reported memory loss, convulsions, and disturbed consciousness before presentation in the emergency room. The left upper arm showed reduced autonomous movement after painful stimuli, and MRI showed abnormal hyperintensities in the left frontal lobe on T2 and fluid-attenuated inversion recovery sequences, restricted diffusion, and decreased cerebral blood flow. Contrast-enhanced T1-weighted MRI showed gyral enhancement involving the cortex and subcortical white matter. Computed tomography angiography did not identify culprit blood vessels. Screening for serum antibodies associated with autoimmune encephalitis detected antibody against GABA-B. A corticosteroid therapy, intravenous immunoglobulin therapy and plasmapherese doesn&quot;t really improved symptoms. In this particular case, the patient did not have any type of cancer. However, subsequent analyses and diagnostics revealed the suspicion of a lung tumour, which, due to the patient's death, could not be confirmed. Conclusion: Today, the detection of autoantibodies against nerve or glial cells enables the early and specific diagnosis of autoimmune encephalitis in numerous neurological and psychiatric symptom complexes. This has also fundamentally changed the approach to immunotherapeutic treatment of this group of diseases, as well as the understanding of the underlying pathophysiology and triggering factors. The still growing number of new autoantibodies requires a regular update on the state of antibody diagnostics, the frequency of associated tumours as well as the antibody-specific spectrum of clinical symptoms, ranging from personality changes and cognitive disorders to epileptic seizures and movement disorders as well as vegetative and consciousness disorders. In a large proportion of patients, immunotherapy or tumor therapy can lead to a substantial or complete improvement of symptoms. In addition, there are allosteric agonists of the GABA-B2 subunit, which can block the antibody-blocked GABA-B1 subunit and thus represent a potential therapeutic option.

ePoster

Prof. Dr. med.

DAGLA als Zielstruktur einer immunvermittelten Cerebellitis

Translationale Neuro-Intensivmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Autoimmune Zerebellitiden stellen seltene, jedoch akut fortschreitende Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologie dar1. Das klinische Spektrum umfasst neben einer ataktischen Störung auch Sprechstörungen sowie Störungen der Okulomotorik. Wir berichten von dem zerebellären Autoantigen Diacylglycerinlipase alpha (DAGLA) als Zielstruktur bei autoimmun vermittelten Zerebellitiden2. Ein 34-jähriger Mann stellte sich mit einer seit einer Woche bestehenden Tetraataxie, Fallneigung und Bradydiadochokinese vor. Liquorchemisch fand sich eine lymphozytäre Pleozytose von 159/µl Zellen, zusätzlich fanden sich positive OKBs. Bei leptomeningealem KM-Enhancement zerebellär erfolgte unter dem Verdacht einer Zerebellitis eine Kortisonstoßtherapie. Das Standardpanel für Encephalitis-AK verblieb negativ, ebenso eine Umfelddiagnostik. Am Entlasstag bestand eine latente Gangataxie, der Patient benötigte eine Gehhilfe. Nach einem Monat erfolgte die erneute Vorstellung mit zusätzlicher Sprechataxie, Sakkadenstörung und Affektlabilität. Laborchemisch gelang der Nachweis von Anti-DAGLA Antikörpern 10 Wochen nach Auftreten der Symptome über die Fa. Euroimmun (Lübeck). Wir führten 5 Zyklen Plasmapherese durch und begannen eine Therapie mit Rituximab 1000mg. Nach kurzzeitigem Aufenthalt in einer Reha-Klinik, erfolgte die erneute Vorstellung mit organischer Psychose, schwere Dysphagie und Anarthrie. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient bettlägerig, kontinuierlich pflegebedürftig und benötigte intensivmedizinische Betreuung. Ein weiterer Zyklus Plasmapherese wurde durchgeführt, im Anschluss erfolgte die palliative Entlassung ins häusliche Umfeld. 42 Wochen nach Vorstellung zeigt sich der Patient fremdanamnetisch mobil bis zu Treppensteigen mit leichter Dysarthrie und entfernter PEG bei Besserung der Dysphagie. Eine Fortführung der Immunsuppression ist seitens der Betreuerin aktuell nicht gewünscht. Zusammenfassend zeigte der Patient nur ein geringes Ansprechen auf die durchgeführte Immuntherapie, was radiologisch mit einer Kleinhirnatrophie dokumentiert werden konnte. DAGLA sollte bei Auftreten einer schweren progredienten Ataxie als Zielstruktur bedacht werden. Ein frühes Detektieren und Behandeln kann möglicherweise den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. 1Lewerenz, J., et al. Autoantikörperassoziierte autoimmune Enzephalitiden und Zerebellitiden. Nervenarzt (87)(2016) 2 Miske R., et al. Identification of DAGLA as an autoantibody target in cerebellar ataxia, unpublished (2023)

PD Dr. med.

Amyloid-ß-assoziierte Angiitis (ABRA) als Differenzialdiagnose einer fulminanten Riesenzellarteriitis (RZA)

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Eine intrakranielle Beteiligung der Riesenzellarteriitis birgt ein sehr hohes Potenzial für zerebrovaskuläre Komplikationen. Wir berichten hier einen fulminanten Verlauf einer Riesenzellarteriitis mit rezidivierenden Status epileptici und initialer Verdachtsdiagnose einer ABRA. Methoden: Es handelt sich um eine retrospektive Fallbeschreibung. Der Bericht wurde gemäß der CARE-Checkliste erstellt. Ergebnisse: Drei Monate nach erstmaliger hausärztlicher Vorstellung mit Kopfschmerzen wurde ein 59-jähriger Patient mit akuter Verwirrtheit und Sprachstörung stationär eingewiesen. CT-grafisch zeigten sich bihemisphärische Marklagerläsionen. Ein ergänzendes MRT zeigte multiple FLAIR-hyperintense Läsionen (Abbildung 1 A-C). Die umfassende Liquordiagnostik blieb unauffällig. Die intrakranielle Angiografie zeigte keine vaskulitistypischen Veränderungen. Im EEG zeigte sich rezidivierend ein fokaler Status epilepticus, der erst unter 5-facher antikonvulsiver Therapie dauerhaft durchbrochen werden konnte. Aufgrund der unklaren Diagnose wurden eine Hirnbiopsie und eine Ganzkörper-FDG-PET-CT-Untersuchung zur Malignomsuche ergänzt. Die FDG-PET-CT-Untersuchung erbrachte keinen Malignomnachweis, zeigte jedoch eine Aortitis, die zunächst als Nebenbefund eingeordnet wurde. In der Hirnbiopsie wurden amyloidpositive Gefäße nachgewiesen, sodass aufgrunddessen die ABRA als wahrscheinliche Diagnose angenommen wurde. Wir führten einen Kortisonpuls mit 5x 1000 mg/d Methylprednisolon durch und begannen eine B-Zell-depletierende Therapie mit Rituximab. Unter Kortison kam es zu einer Symptomregredienz. Ein verlaufskontrollierendes FDG-PET-CT eine hoch aktive Aortitis (Abbildung 2 A-C), die BSG betrug 50/80 mm. Wir stellten die Diagnose einer Riesenzellarteriitis und begannen eine Therapie mit Tocilizumab und Kortison. Schlussfolgerung: Amyloidpositive Gefäße werden auch bei Patienten mit Riesenzellarteriitis beobachtet, sodass der Befund der Hirnbiopsie auch passend zur Riesenzellarteriitis war. Bei Nachweis vaskulitisverdächtiger Veränderungen großer Gefäße sollte die Riesenzellarteriitis als Differenzialdiagnose erwogen werden.

Professor

Guillian-Barré-Syndrom mit RCVS entpuppt sich als Erstdiagnose einer akut intermittierenden Porphyrie

Freie Themen für Ärzte

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Anamnese: Eine 49-jährige Patientin stellte sich initial mit akutem Abdomen und Makrohämaturie bei bekannter Ovarialzyste in der Notaufnahme vor. Laparoskopisch wurde die Erstdiagnose einer fortgeschrittenen Endometriose inkl. Befall eines Ureters gestellt. Postoperativ bestanden weiterhin Übelkeit, Erbrechen und starke Bauchschmerzen. Nach Entlassung aus der Gynäkologie erfolgte bei erneuter AZ-Verschlechterung am selben Tag eine erneute Aufnahme in die Nephrologie bei V.a. Hämaturie und Hyponatriämie. Im kurzfristigen stationären Verlauf traten aufsteigende, asymmetrisch verteilte Paresen zunächst der unteren, dann der oberen Extremität auf. Diagnostik: Laborchemisch präsentierte sich eine Hypokaliämie sowie eine Hyponatriämie. Die Liquordiagnostik und auch die holospinale MRT-Bildgebung waren nicht wegweisend. Die kranielle MR-Angiografie und die Digitale Subtraktionsangiografie ergaben ein reversibles zerebrales Vaskonstriktionssyndrom (RCVS) ohne Diffusionsstörung. In der Elektrophysiologie zeigte sich eine demyelinisierende Polyneuroradikulopathie mit sekundär axonaler Schädigung. Eine Hämaturie bestand urindiagnostisch nicht. Bei postlaparoskopisch unveränderten Bauchschmerzen und bräunlich-rötlicher Verfärbung des Urins erfolgte die Porphyriediagnostik. Therapie: Unter initialem Verdacht auf Guillain-Barré-Syndrom (GBS) erfolgte zunächst die Therapie mit intravenösen Immunglobulinen ohne Beschwerdebesserung. Bei angiografisch bestätigtem RCVS erfolgte eine intraarterielle Vasospasmolyse mit Nimodipin sowie eine Vasospasmusprophylaxe mit Nimodipin oral. Nach Diagnosesicherung einer Akut Intermittierenden Porphyrie wurde mit Hämin-Arginat therapiert und die Medikation gemäß den Empfehlungen des International Porphyria Network auf sichere Präparate angepasst. Verlauf: Die gastrointestinalen Beschwerden hinsichtlich Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen zeigten sich bereits unter symptomatischer Therapie gebessert, sistierten jedoch erst nach Gabe von Häm-Arginat. Ebenso war die periphere Tetraparese rückläufig. Diskussion: Dieser Case Report ist unseres Wissens nach die Erstbeschreibung eines RCVS bei Akut intermittierender Porphyrie. Bei V.a. GBS und/oder RCVS in Kombination mit abdominellen Beschwerden und Hyponatriämie sollte differentialdiagnostisch auch eine Porphyrie erwogen werden.

Paraneoplastisch induzierte hämorrhagische Myositis als "Myasthenie mimic"

Neurologische Notfallmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) In diesem Poster stellen wir den Fall einer 59-jährigen Patientin vor, die wir bei respiratorischer Verschlechterung bereits schutzintubiert aus einer anderen neurologischen Klinik auf unsere neurologische Intensivstation übernommen hatten. Vorstellungsgrund dort war eine seit zwei Wochen zunehmende generalisierte muskuläre Schwäche, vor Verlegung hatte sich eine rasch-progrediente Ventilationsstörung gezeigt. Bei Z.n. Thymektomie bei ausgeprägtem Thymom mit Pleurakarzinose vor 3 Jahren, positivem Dekrement und Nachweis von anti-AchR-AK war extern bereits der V.a. eine Myasthenie gestellt worden, weiterhin hatten sich eine Troponinämie und CK-ämie mit V.a. Myokarditis vor Verlegung begleitend gezeigt. Unter forcierter Therapie mit intravenösem Pyridostigmin fand sich eine unzureichende Besserung der hochgradigen Tetraparese. Wir behandelten weiterhin mit IVIG sowie mittels Cortisonstoßtherapie, hierunter kam es klinisch zu einer langsamen Verbesserung. In der wiederholten elektrophysiologischen Untersuchung fanden sich myopathische Veränderungen und Denervierungszeichen, am ehesten passend zu einer Myositis. Im Verlauf entwickelten sich klinisch multiple diffuse Muskelhämatome, MR-tomographisch zeigten sich ödematöse Veränderungen der Skelettmuskulatur passend zu einer Myositis. Laborchemisch fanden sich Autoantikörper gegen AchR, Titin, VGCC, VGKC und Ryanodin-Rezeptoren. Schließlich gelang über eine Muskelbiopsie der Beweis einer T-Zell-dominanten Myositis. In der PET-CT fand sich kein Nachweis eines Thymom-Rezidivs. Zusammengefasst zeigte sich eine a.e. paraneoplastisch induzierte schwere hämorrhagische Myositis, welche initial einer Myasthenia gravis ähnelte, jedoch kein therapeutisches Ansprachen auf Pyridostigmin zeigte. Unter wiederholten Plasmapheresen sowie Therapie mit Steroiden und Immunsuppressiva fand sich eine deutliche Besserung der Symptomatik. Die im Verlauf tracheostomierte Patientin konnte noch während des Aufenthaltes bei uns vollständig geweant und dekanüliert werden und war rollatormobil. In einer Verlaufskontrolle nach 6 Monaten zeigten sich eine deutliche Besserung mit nur noch leichten Paresen in der Armbeugung, der kleinen Fingermuskulatur und der Hüftbeuger jeweils KG 4/5.

Sick-Sinus-Syndrom als reversibles Erstsymptom einer Herpes-Simplex-Encephalitis

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Einleitung Die Kardinalsymptome der Herpes-Simplex-Encephalitis (HSE) sind Fieber, neuropsychologische Auffälligkeiten und epileptische Anfälle. Wir berichten über den Fall einer HSE mit Sick-Sinus-Syndrom (SSS) als Erstsymptom, das nach antiviraler Therapie vollständig regredient war. Fallvorstellung Die 41-jährige Patientin stellte sich in einer externen Klinik nach rezidivierenden Bewusstseinsverlusten vor. Bei Bradykardien und Pausen bis 20 Sekunden wurde dort ein SSS festgestellt und ein permanenter Herzschrittmacher (HSM) implantiert. Nach 3 Tagen zeigten sich Fieber bis 40°C, Kopfschmerz und psychische Verlangsamung. Bei mononukleärer Pleozytose (331 Leukozyten/µl) im Liquor erfolgte eine Aciclovir-Therapie. Mittels PCR wurde im Liquor HSV-1-DNA nachgewiesen. Bei Vigilanzminderung und Zunahme eines rechts temporalen Ödems erfolgte die Verlegung in unsere Klinik zur dekompressiven Hemikraniektomie. Bei dysfunktionaler rechtsventrikulärer HSM-Sonde erfolgte die Umstellung in den AAI-Modus. Weitere Bradykardien oder Pausen wurden nicht beobachtet und der HSM wurde explantiert. Unter 21-tägiger Aciclovir-Therapie besserte sich die Vigilanz. (cMRT FLAIR) Diskussion In der Literatur finden sich 7 Fälle mit SSS bei HSE [1-7]. Bei 5 hiervon war SSS das Erstsymptom. In 4 Fällen wurde ein passagerer, in einem ein permanenter HSM implantiert. Ursächlich werden Läsionen des Inselkortex vermutet. Zusammenfassend stellt das SSS eine seltene Manifestation der HSE dar und sollte bei HSE mit Synkopen bzw. neuem SSS als Ursache erwogen werden. Aufgrund der Reversibilität unter Therapie sollte ein passagerer HSM bevorzugt werden. Quellen Saffran L. et al. Asystole associated with herpes simplex encephalitis. J Invasive Cardiol (1995) Pollock S. et al. Herpes simplex encephalitis presenting as the sick sinus syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry (1986) Nicol P.P. Herpes Simplex Encephalitis, an Unusual Cause of Sinus Node Dysfunction: Case Report and Literature Review. Int J Clin Cardiol (2015) Wendl E. &amp; Telles-Garcia N. Herpes simplex virus encephalitis with a cause for pause: A case report. Int J Heart Rhythm (2020) Smith B.K. et al. Sinus node arrest secondary to HSV encephalitis. J Clin Neurosci (2008) Alsolaiman M.M. et al. Viral encephalitis associated with reversible asystole due to sinoatrial arrest. South Med J (2001) Braiman D. et al. When the brain slows the heart—herpes encephalitis and sinus arrest: a case report. Eur Heart J Case Rep (2021)

Prof. Dr.

Diagnose eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms bei Rezidiv einer Anti-CASPR2 limbischen Enzephalitis mit Hirnstammaffektion 9 Jahre nach der Erstmanifesation – Eine Fallvorstellung

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Das häufigste klinische Syndrom in Zusammenhang mit Anti-CASPR2-Antikörpern ist die autoimmune Enzephalitis, vor allem die limbische Enzephalitis mit psychiatrischen Symptomen, kognitiven Störungen und epileptischen Anfällen (1, 2). Die paraneoplastischen Anti-CASPR2-Enzephalitiden sind hauptsächlich Thymom-assoziiert (2). Wir berichten über einen Patienten mit einer Anti-CASPR2 limbischen Enzephalitis bei dem das Aufflammen der Symptomatik 9 Jahre nach der Erstmanifestation zu der Diagnose eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms führte. Bei dem 59-jährigen Patienten wurde 2014 eine Anti-CASPR2 limbische Enzephalitis mit neurokognitiven Störungen, Ataxie und epileptischen Anfällen diagnostiziert. Multimodale Tumorsuche erfolgte zwischen 2014-2019 wiederholt ohne Neoplasienachweis. Therapeutisch erfolgten Cortisontherapien, Immunadsorptionen und Gaben von Immunglobulinen mit gutem Erfolg. Im Mai 2023 stellte sich der Patient mit einer komplexen zentralen Okulomotorikstörung und Opsoclonus vor. Die CASPR2-Antikörper waren in Serum und Liquor erneut hochtitrig positiv. Nun zeigte sich computertomographisch ein umschriebener Tumor im rechten anterioren Oberlappensegment sowie vergrößerte Lymphknoten im rechten Hilus, der sich im Verlauf als kleinzelliges Bronchialkarzinom im Stadium &quot;limited-disease&quot; zeigte. Nach dem ersten vollen Chemotherapie-Zyklus war die Okulomotorikstörung deutlich regredient. Sorgfältige Tumorsuche sollte bei jedem Patienten mit einer Autoimmunenzephalitis erfolgen, da sich die Symptomatik zwischen paraneoplastischen und nicht paraneoplastischen Autoimmunenzephalitiden nicht unterscheidet (1). Aufgrund der therapeutischen Relevanz empfehlen wir umfassendes Tumor-Screening bei jedem Rezidiv einer Autoimmunenzephalitis, wenngleich bei der Erstmanifestation keine Neoplasie nachgewiesen wurde. 1. Braczkowski, Michał et al. &quot;Autoimmune Encephalitis with Antibodies: Anti-NMDAR, Anti-AMPAR, Anti-GQ1b, Anti-DPPX, Anti-CASPR2, Anti-LGI1, Anti-RI, Anti-Yo, Anti-Hu, Anti-CV2 and Anti-GABAAR, in the Course of Psychoses, Neoplastic Diseases, and Paraneoplastic Syndromes.&quot; Diagnostics (Basel, Switzerland) vol. 13,15 2589. 3 Aug. 2023, doi:10.3390/diagnostics13152589 2. Guo, Kundian et al. &quot;Clinical characteristics, long-term functional outcomes and relapse of anti-LGI1/Caspr2 encephalitis: a prospective cohort study in Western China.&quot; Therapeutic advances in neurological disorders vol. 15 17562864211073203. 19 Jan. 2022, doi:10.1177/17562864211073203

Eine "COVID19-Prophylaxe" mit schwerwiegenden Folgen

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Nicht traumatische Bewusstseinsstörungen sind häufiges Symptom in der neurologischen Notfallversorgung1. Etwa 19% hiervon haben Intoxikationen als Ursache2, weshalb sie differentialdiagnostisch stets in Betracht gezogen werden sollten. Dies gilt insbesondere für spezielle pharmakogenetische Konstellationen. Fallbeschreibung: Eine 42-jährige Patientin wurde aufgrund akuter Agitation und zunehmender Vigilanzstörung aufgenommen und intubiert. Bildgebend zeigte sich ein generalisiertes Hirnödem. Die körperliche und laborchemische Diagnostik blieb unauffällig. Es erfolgte die Anlage einer externen Ventrikeldrainage zum Hirndruckmonitoring und zur Liquordiagnostik mit regelrechten Befunden. Auch die cMRT erbrachte keine Ursache. Nach ausführlicher Fremdanamnese stellte sich heraus, dass die Patientin in den Wochen zuvor "als Schutz vor Corona" das Antihelminthikum Ivermectin eingenommen hatte, welches wir im Serum nachweisen konnten. Mehrere Fallberichte berichten von Patienten mit Hirnödem und akuten neurologischen Symptomen nach Ivermectin Einnahme3. Ivermectin wirkt nur in sehr hohen Dosierungen neurotoxisch, aber es wird vermutet, dass pharmakogenetische Polymorphismen zu einer Ivermectin-Akkumulation im ZNS trotz regelrechter Dosierung führen können. Die Genotypisierung des Multidrug-Resistance-Protein 1(MDR1)-Transporters ergab einen homozygoten MDR1-C3435T-Polymorphismus, vereinbar mit einem verminderten Ivermectin-Transport aus dem ZNS3,4. Unter symptomatischer intensivmedizinischer Therapie war das Hirnödem rückläufig und der klinische Zustand besserte sich erheblich. Schlussfolgerungen: Selbst gut verträgliche und regelrecht dosierte Medikamente können in speziellen pharmakogenetischen Fällen zu schweren neurotoxischen Nebenwirkungen führen. Eine gründliche Anamnese ist essentiell, um seltene Ursachen für akute Bewusstseinsstörungen zu identifizieren. 1Smith AT et al. Mental Status in the Emergency Department. Semin Neurol. (2019) 2Schmidt WU et al. Causes of brain dysfunction in acute coma: a cohort study of 1027 patients in the emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. (2019) 3Baudou E et al. Serious Ivermectin Toxicity and Human ABCB1 Nonsense Mutations. N Engl J Med. (2020) 4Bourguinat C et al. Analysis of the mdr-1 gene in patients co-infected with Onchocerca volvulus and Loa loa who experienced a post-ivermectin serious adverse event. Am J Trop Med Hyg. (2010)

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Der interessante Fall I

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