Tumorunabhängiges Rezidiv einer zuvor paraneoplastischen, Ma2-Antikörper assoziierten Enzephalitis

Abstract-Text (inklusive Referenzen und Bildunterschriften)

Einleitung

Die paraneoplastische Enzephalitis ist eine entzündliche Erkrankung des Gehirns bzw. einzelner Strukturen, z. B. des limbischen Systems (limbische Enzephalitis; LE), als immunologische Folge einer Tumorerkrankung. In Folge können autoimmun-assoziierte Epilepsien und Gedächtnisstörungen entstehen. Eine Assoziation mit Antikörpern (AK) gegen intrazelluläre (onkoneurale) Antigene ist bekannt. Zu diesen zählen auch Ma2-AK. Häufigste Tumorentität im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms mit Ma2-AK sind testikuläre Keimzelltumoren (40 %).

Methoden

Es wird der Fall eines 44-jährigen männlichen Patienten als retrospektiver Fallbericht vorgestellt.

Ergebnisse

Im April 2016 traten schlagartig einsetzende Gedächtnisstörungen sowie nicht bewusst erlebte, fokal kognitive Anfälle auf, welche einmalig in einen bilateral tonisch klonischen Anfall übergingen. Als Ursache wurde eine paraneoplastische, Ma2-AK positive LE diagnostiziert, im PET-CT konnte ein extragonadaler Keimzelltumor mit mehreren, retroperitonealen Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden. Es folgten 3 Zyklen PEB-Chemotherapie, Steroide sowie wiederholte Infusionen mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG). Anfallsfrequenz und kognitive Leistungsfähigkeit besserten sich.

Das cMRT, das initial eine rechts temporale mediale Schwellung und Signalanhebung gezeigt hatte, verwies von August 2016 an auf eine rechts temporale Hippocampussklerose, ab Februar 2020 auch linksseitig (Zeitpunkt der ersten Behandlung in unserem Zentrum). Es blieb bei einer pharmakoresistenten Temporallappenepilepsie.

Bei im Verlauf verschlechterter Anfallsfrequenz mit neuer Anfallssemiologie (pilomotorische Anfälle) erfolgten wiederholt cMRT-Kontrollen, welche im Mai und Juli 2022 eine Signal- und Volumenzunahme der rechten Amygdala darstellten, sodass wir ein Rezidiv diagnostizierten. Im Liquor waren weiterhin oligoklonale Banden und Ma2-AK nachweisbar. Hinweise für ein Tumorrezidiv ergaben sich im Ganzkörper-PET-CT nicht. Behandelt wurde mit 5 x 1 g Methyl-Prednisolon i.v. und 5 x 0,4 g/kg Körpergewicht (KG) IVIG, nachfolgend 80 mg Prednisolon/d mit Abdosierungsschema sowie 1 x 0,4 g/kg KG IVIG in drei aufeinanderfolgenden Monaten. Auch die antikonvulsive Therapie wurde erhöht. In den folgenden 3 Monaten waren Anfallsfrequenz sowie amygdaläre Schwellung rückläufig.

Diskussion

Wir beschreiben den Fall eines tumorunabhängigen Rezidivs einer zuvor paraneoplastischen, Ma2-AK assoziierten Enzephalitis. Diagnostisch entscheidend war die erneute Signal- und Volumenzunahme der rechten Amygdala im cMRT, da Ma2-AK über die Akutphase hinaus persistieren und Titer-Änderungen keinen diagnostischen Wert haben. Klinisch wurde eine Zunahme der Anfallsfrequenz mit neuer Anfallssemiologie beobachtet, eine kognitive Verschlechterung trat nicht ein. Somit war die klinische Präsentation milder als beim ersten Auftreten der Erkrankung. Erneut war das Ansprechen auf eine immunmodulierende Therapie mit Steroiden und IVIG gut.

In der Literatur existieren, soweit uns bekannt, nur drei Erwähnungen von Rezidiven Ma2-Ak assoziierter Enzephalitiden. Zwei standen im Zusammenhang mit einem Tumorrezidiv, eines mit einer Reduktion der immunmodulierenden Medikation. Beides trifft bei dem hier vorgestellten Fall nicht zu. Da Erstmanifestationen einer Ma2-AK assoziierten Enzephalitis jedoch bis zu 36 Monate vor Tumordiagnose beschrieben wurden, bedarf es einer weiteren Verlaufsbeobachtung.