Arbeitstagung Neurointensivmedizin 41. Jahrestagung der DGNI und DSG

Prof. Dr. med.

Prof. Dr.

Subdurale Empyembildung bei jungem immunkompetenten Patienten

Der interessante Fall

Neurologische Notfallmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Obwohl Bakteriämien generell keine Seltenheit sind, treten neurologische Komplikationen, insbesondere bei jungen und immunkompetenten Personen nur selten auf. Wir beschreiben einen Fall mit letalem Ausgang bei welchem es zu einer intrakraniellen Manifestation bei einer Streptococcen-Bakteriämie kam. Wir berichten von einem 36-jährigen, bislang vollkommen gesunden und immunkompetenten Patienten, welcher mit einem raumfordernden subduralen Empyem rechts mit Mittellinienverlagerung aus einem externen Krankenhaus übernommen wurden. Am Tag der Aufnahme war der Patient bereits im Vormittagsverlauf mit einer abnormen Müdigkeit ausgefallen und am Nachmittag dann nicht erweckbar vorgefunden worden. Bei Aufnahme sahen wir einen intubierten, komatösen Patienten mit weiten und lichtstarren Pupillen mit erloschenen Hirnstammreflexen mit computertomographisch ausgedehnter suduraler Flüssigkeitsansammlung und resultierender Mittellinienverlagerung. Es erfolgte unter dem Verdacht auf ein Subduralhämatom eine sofortige dekompressive Hemikraniektomie, wobei sich eitrig blutiges Sekret im Sinne eines Empyems entleerte. Später gelang der Nachweis von Streptococcus pyogenes. Zur kontinuierlichen ICP-Messung erfolgte die Anlage einer Spiegelbergsonde. Bei bereits initial massiv erhöhten Entzündungsparametern begannen wir unmittelbar eine kalkulierte antibiotische Therapie, welche nach Nachweis von Streptococcus pyogenes in der Blutkultur resistogrammgerecht auf Penicillin und Clindamycin umgestellt wurde. Hierunter zeigten sich die Infektparameter deutlich rückläufig. Der am ersten postoperativen Tag erhöhte intrakranielle Druck konnte durch konservative Maßnahmen auf Normwerte gesenkt werden. Klinisch persistierte im Verlauf aber eine Anisokorie mit minimaler Lichtreaktion der rechten Pupille. Ein Vigilanz-Zugewinn konnte auch nach Beendigung der Sedierung nicht erlangt werden. Auch elektrophysiologisch zeigten sich die Medianus- und Tibialis-SEP beidseits kortikal ausgefallen. Bei zu erwartenden schwersten neurologischen Ausfällen wurde sich gegen eine weitere intensivmedizinische Therapie entschieden, sodass es zum Versterben des Patienten kam. Zusammenfassend erlitt der junge und immunkompetente Patient eine initial wie ein Subduralhämatom anmutendes, extrem rasch entstandenes Empyem durch Streptococcus pyogenes. Eine Eintrittspforte hat nie gefunden werden können.

ePoster

Dr. med. univ.

Dr. med. Univ. PhD

Assoz. Prof. PD Dr.

PD Dr. med. univ.

MD, PhD

Akutes subdurales Hämatom mit unerwarteter Ätiologie

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) A 54-year-old otherwise healthy female patient presented at another hospital due to persisting head and neck pain. She reported a thunderclap headache 7 days before admission. Neurological examination was unremarkable. Cerebral computed tomography (CT) revealed a left-sided subacute subdural hematoma (SDH) with a thickness greater than 10 mm causing significant midline shift to the right (Fig. 1A,B). The patient was transferred urgently to our tertiary care university hospital for further diagnostic work-up and neurosurgery. CT angiography demonstrated a small (5 mm) left middle cerebral artery (MCA) bifurcation aneurysm (Fig.1C). Because the patient convincingly denied recent head trauma, rupture of the cerebral aneurysm was suspected as probable etiology of the SDH. The patient underwent left-sided craniotomy with evacuation of the SDH and exploration of the left Sylvian fissure. Intraoperatively, subarachnoidal as well as blood on the surface of the MCA aneurysm supported the diagnosis of a recent aneurysm burst. Microsurgical clipping of the aneurysm was performed. On the next day, following extubation, neurological examination of the patient revealed expressive aphasia. Postoperative CT scan showed mild swelling of the left fronto-temporal operculum without evidence of ischemic stroke or re-bleeding. Non-convulsive status epilepticus was excluded by means of an electroencephalogram. Postoperative cerebral angiography demonstrated sufficient clipping of the aneurysm without vasospasm. A repeat CT scan was performed due to further neuroworsening demonstrating recurrence of the SDH. A second look craniotomy with SDH evacuation was performed. Complete clip occlusion of the left MCA aneurysm was confirmed. In the following, the patient"s neurological condition stabilized and the aphasia improved under intensive speech therapy. Spontaneous SDH secondary to rupture of a cerebral aneurysm is rare. Our case highlights the importance of a thorough clinical work-up, especially considering the "red flags" for potentially life-threatening secondary headache disorders.

PD Dr.

Extrakranielle-intrakranielle Bypass-Operation zur Behandlung einer blutdruckabhängig auftretenden Hemiparese makroangiopathischer Genese – Ein Fallbericht

Notfall- und Intensivtherapie des schweren Hirninfarkts

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Introduction: We present a 44-year-old male with carotid artery disease-induced hemiparesis, highlighting the role of extracranial-intracranial (EC-IC) bypass surgery in selected cases and the ongoing efficacy debate. Case Presentation: The patient exhibited right-sided hemiparesis with an embolic infarction in the left middle cerebral artery territory. Imaging confirmed left internal carotid artery (ICA) occlusion, right ICA stenosis, and cerebral perfusion abnormalities. Despite conservative management, neurological deficits progressed. The patient developed a two-stage left hemodynamic infarction. Intervention and Outcome: Emergency angiography and stent placement in the right ICA improved symptoms temporarily, but recurrent hypotension led to insufficient cerebral perfusion. The neurological condition could only be kept stable through continuous vasopressor therapy. EC-IC bypass surgery successfully restored patient's condition. Vasopressor therapy could be stopped. The causative macroangiopathy was most likely due to chronic nicotine consumption and elevated LDL cholesterol levels. Discussion: This case supports EC-IC bypass as an option in carotid artery disease-related hemiparesis, especially with blood pressure-dependent symptoms. Timing and patient selection are critical as is the choice of the executing center, which should have a high level of expertise and performance rate. Conflicting study results necessitate further research (1-3). Conclusion: EC-IC bypass surgery demonstrated efficacy in managing acute hemiparesis from carotid artery disease. Careful patient selection and a multidisciplinary approach are crucial for optimal outcomes. Further research is warranted for clearer guidelines. Ma Y, Wang T, Wang H, Amin-Hanjani S, Tong X, Wang J, et al. Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion: The CMOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(8):704-14. Nguyen VN, Motiwala M, Parikh K, Miller LE, Barats M, Nickele CM, et al. Extracranial-Intracranial (EC-IC) Cerebral Revascularization for Atherosclerotic Vessel Occlusion: An Updated Systematic Review of the Literature. World Neurosurgery. 2023. Jo H, Seo D, Kim YD, Ban SP, Kim T, Kwon O-K, et al. Quantitative radiological analysis and clinical outcomes of urgent EC-IC bypass for hemodynamic compromised patients with acute ischemic stroke. Scientific Reports. 2022;12(1):8816.

Rupturiertes MCA-Aneurysma bei einem Säugling – Fallbericht und Literaturüberblick

Freie Themen für Ärzte

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Einleitung: Berichte über rupturiertes Aneurysma bei Säuglingen sind in der neurochirurgischen Literatur rar. Pädiatrische Aneurysmen unterscheiden sich von denen bei Erwachsenen, besonders hinsichtlich Morphologie, Größe, Anzahl und Re-Ruptur-Risiko. Wir präsentieren den Fall eines Aneurysmas der Arteria cerebri media (MCA) eines Säuglings und eine Übersicht der Literatur. Fallbericht: Ein 10 Monate alter Junge wird vorgestellt mit Somnolenz, Bradykardie und Bradypnoe. Die MRT zeigte eine intraventrikuläre Blutung mit konsekutivem Hydrocephalus und ein Hämatom der Zisterna media. Die MR-TOF erweckte den Verdacht auf ein Aneurysma der linken MCA, welches sich durch eine konventionelle zerebrale Angiographie bestätigen ließ. Das chirurgische Clipping war erfolgreich. Postoperativ kam es zu einer passageren Dysphagie und rechtsseitigen Hemiparese. In der letzten Follow-up-Untersuchung zeigte der Patient eine altersgerechte Entwicklung mit nur noch minimalen Defiziten. Schlussfolgerung: Intrakranielle Aneurysmen sind bei Säuglingen selten. Es ist allgemein anerkannt, dass unmittelbare Verwandte von Personen mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung ein erhöhtes Risiko für nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen und das Auftreten einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung aufweisen. In unserer spezifischen Fallstudie wurde jedoch keine signifikante Prävalenz dieser Erkrankung in der Familienanamnese festgestellt. Es ließen sich keine der üblicherweise mit Hirnaneurysmen assoziierten Syndrome oder medizinischen Erkrankungen feststellen. Subarachnoidalblutungen in diesem Alter zeigen oft unspezifische Symptome. Frühe Diagnose und Behandlung sind entscheidend. Operationen werden von Säuglingen besser toleriert. Es sind keine Daten zur Vergleichbarkeit mikrochirurgischer vs. endovaskulärer Therapie bei Kleinkindern vorhanden.

Dr. med.

Akuter Schlaganfall im Lysefenster – Oder doch nicht?

Bewusstseinsstörungen

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Eine akute Schlaganfallsymptomatik kann auch erfahrene Kollegen vor differentialdiagnostische Herausforderungen stellen. Wir berichten den Fall einer 83-jährigen Patientin mit einer am Aufnahmetag akut aufgetretenen globalen Aphasie und einer Hemiparese rechts. CT-morphologisch wurde eine Blutung als Ursache ausgeschlossen. Ferner zeigten sich keine Infarktfrühzeichen sowie keine relevante Perfusionsstörung. Es erfolgte eine systemische Lysetherapie mittels Alteplase, welche ohne Komplikationen verlief. Hierunter zeigte sich die Hemiparese komplett regredient, während die Aphasie persistierte. Im MRT fand sich eine FLAIR-Läsion, die initial als ischämisch befundet wurde. Im kurzfristigen Verlauf stellte sich die Aphasie fluktuierend dar, sodass bei CT-morphologisch sowie dopplersonografisch nachgewiesener hochgradiger Stenose im Bereich der Carotisbifurkation links (80-90%) bei Verdacht auf eine symptomatische Stenose eine Thrombendarteriektomie der A. carotis interna links durchgeführt wurde. Präoperativ kam es einmalig zu fokalen Entäußerungen des rechten Armes, welche als akut struktureller epileptischer Anfall gewertet wurden, sodass die Patientin Levetiracetam erhielt. Unter Levetiracetam trat keine wesentliche Verbesserung der neurologischen Symptomatik ein. Bei atypischer MR-Morphologie (flächige T2 hyperintense Läsion temporo-parietal links, mit gering inhomogener Kontrastmittelaufnahme sowie mehreren kleinen punktförmigen KM-Spots innerhalb der Läsion und dorsalseitig) erfolgte nach interdisziplinärem Konsens ergänzend eine MR-Spektroskopie, die ein gliomtypisches Verteilungsmuster der Metabolite ergab. Daher erfolgte bei Verdacht auf ein höhergradiges Gliom zur histologischen Sicherung eine Tumorteilresektion, welche den Nachweis eines Glioblastoms WHO Grad 4 erbrachte. Nach interdisziplinärem Tumorboard-Beschluss wurde eine kombinierte Radiochemotherapie begonnen. Bei Stroke-Mimics handelt es sich um Differentialdiagnosen bei akut aufgetretenen neurologischen Defiziten, die den Symptomen eines Schlaganfalls ähneln und manchmal auch bildgebend erst im Verlauf ihre wahre Ätiologie zeigen.

Pseudo subarachnoid hemorrhage sign – Pitfall of rapid therapy implementation in bacterial meningitis

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) An 81-year-old female was initially brought to the emergency department with a suspected stroke. She had been suffering from fever and diarrhea for several days, evolving headache and confusion preceded the acute onset. On clinical examination we observed an afebrile encephalopathic patient with a forced gaze towards the left side. The initial multimodal cranial CT scan was normal, laboratory results revealed a marked thrombocytopenia, elevation of C-reactive protein, lactatemia, plasmatic coagulation disorder and acute renal failure. The encephalography showed a right-sided focal status epilepticus, terminated by application of benzodiazepines. The subsequent coma required emergency intubation and mechanical ventilation. With rapid development of marked bilateral light-unresponsive dilated pupils, a CT scan (Figure 1) was repeated with evidence of diffuse hyperdensities in the supra- and infratentorial subarachnoid spaces, suspicious of subarachnoid hemorrhage (SAH). In absence of active bleeding and any aneurysm, this was radiologically classified as a pseudo SAH sign [1], which is, inter alia, indicative for severe bacterial meningitis. Cerebrospinal fluid (CSF) analysis showed pronounced pleocytosis, high protein and elevated lactate confirming the diagnosis of bacterial meningitis. Despite of intensified sepsis-specific therapy with administration of antibiotics, escalated volume and vasopressor administration, and dialysis, the patient died two days later in refractory septic shock with multiple organ failure and disseminated intravascular coagulation. Microbiological cultures revealed Escherichia coli in CSF, urine, and blood, indicating a urinary tract infection as primary focus. The radiographic mimic of pseudo SAH can be associated with meningitis as well as non-infectious etiologies indicative of increased permeability of the blood-brain barrier. In our case the sign was most likely related to contrast administration during initial CT, accumulation due to renal failure and disruption of blood-brain barrier in meningoencephalitis. We critically emphasize that this rare radiological finding should be recognized in sepsis with/or meningoencephalitis and must not distract from advanced focus diagnostics as well as rapid administration of antibiotics. [1] Fretwell, M. et al. Pseudo Subarachnoid Hemorrhage Sign in Bacterial Meningitis in a Patient Presenting With Acute Ischemic Stroke: A Novel Radiological Clue to Rapid Diagnosis. Cureus 14 (2022).

Listerien-Rhombencephalitis – Seltene Koinzidenz einer seltenen Erkrankung

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Eine Meningoencephalitis kann als neurologische Manifestation einer Infektion mit Listeria monocytogenes auftreten. Wir berichten über die ungewöhnliche Koinzidenz zweier Fälle einer Listerien-Rhombencephalitis, die unabhängig voneinander mit ähnlichen klinischen Charakteristika im August 2023 innerhalb weniger Stunden unsere Notaufnahme aufsuchten. Eine 55-jährige Frau (Pat. 1) und ein 40-jähriger Mann (Pat. 2) mit chronischer immunsuppressiver Therapie (Prednisolon bzw. Adalimumab) zeigten subakute fieberhaft meningitische Symptome sowie ein Syndrom der rechten Medulla oblongata. Beide litten unter Dysphagie, Gaumensegel- und Stimmbandparese rechts, Hemihypästhesie und Hemiataxie rechts, Pat. 1 zudem unter Übelkeit und einer leichten Hemiparese rechts und Pat. 2 unter einem komplexen Nystagmus mit Skew deviation. Der Liquor war jeweils entzündlich verändert mit überwiegend granulozytärer Pleozytose (253 bzw. 381/µl), milder bis mäßiger Proteinerhöhung (797 bzw. 1556 mg/l) und moderat reduziertem Glucosequotienten. Das MRT des Kopfes zeigte in beiden Fällen eine tubuläre Abszessformation der dorsolateralen Medulla oblongata rechts, bei Pat. 1 mit Ausdehnung nach kaudal ins Zervikalmark, bei Pat. 2 nach kranial in den Pons, mit umgebendem Ödem im Kleinhirnstiel und angrenzendem Cerebellum sowie eine Kontrastmittelaufnahme des ipsilateralen N. trigeminus. Der Erregernachweis gelang bei der Patientin in einer Blutkultur und bei dem Patienten durch Liquor-PCR. Unter antibiotischer Therapie mit Ampicillin (6 Wochen) und Gentamycin (2 Wochen) kam es zu einer graduellen klinischen Besserung, wobei die Erholung der initial geringer betroffenen Pat. 1 rascher war. Zum Zeitpunkt der Abstract-Einreichung waren die antibiotischen und rehabilitativen Therapien nicht abgeschlossen. Die Koinzidenz war suggestiv für eine gemeinsame Infektionsquelle, die allerdings nicht identifiziert werden konnte. Das differentialdiagnostische Spektrum erregerbedingter Meningoenzephalitiden ist besonders bei immunsupprimierten Patienten weit. Eine rasche umfassende mikrobiologische Diagnostik und eine breite antibiotische und antivirale Therapie unter Berücksichtigung der fehlenden Wirksamkeit von Cephalosporinen gegenüber Listerien sind erforderlich. Noch vor dem mikrobiologischen Nachweis kann der als charakteristisch beschriebene MRT-Befund einer abszedierenden Rhombenencephalitis mit Beteiligung des N. trigeminus (Infektionsroute in das ZNS?) hinweisend auf eine Listeriose sein.

Atypisches Guillan-Barré-Syndrom – Anti-Neurofascin-Pan-Nodopathie

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Entzündliche Neuropathien mit pathogener Beteiligung der Ranvier-Knoten durch Autoantikörper sind äußerst selten und wurden in den letzten Jahren zunehmend charakterisiert. Die sogenannten Anti-Pan-NF-assoziierten Neuropathien mit Autoantikörpern gegen Neurofascin-186/-140 und -155 führen zu einem schwereen klinischen Bild bis hin zu einem &quot;Locked-in-Syndrom&quot; Wir beschreiben einen Fall, der das Bild eines fulminaten Guillan-Barré-Syndrom (GBS) zeigte und sich als Pan-Nodopathie mit Behandlungsoptionen herausstellte. Der 66-jährige Patient stellte sich in einem externen Krankenhaus bei neu aufgetretener, rasch progredienter, proximaler Tetraparese vor, weshalb ein Verdacht auf ein GBS gestellt wurde. Positive GQ1B-IgM ließen sich nachweisen. Nach allergischer Reaktion auf Immunglobuline erfolgten mehrere Plasmapheresen (5 Zyklen) und Immunabsorptionen (3 Zyklen). Bei fulminantem Verlauf mit fortschreitenden Paresen und Ateminsuffizienz war eine Tracheotomie nötig. Nach 6 Wochen wurde der Patient mit noch hochgradiger sensomotorischer Tetraparese in eine Rehabilitationsklinik verlegt. Im Verlauf kam es zur weiteren klinischen Verschlechterung mit fast erloschenen Hirnstammreflexen, weshalb erneut eine Plasmapherese (5 Zyklen) durchgeführt wurde. Diese führte zu keiner relevanten Verbesserung. Bei Übernahme ins Universitätsklinikum Jena war der Patient tetraplegisch und komatös mit lichtstarren Pupillen. Eine Lumbalpunktion zeigte einen erhöhten Liquoreröffnungsdruck und eine zytoalbuminäre Dissoziation mit deutlich erhöhtem (3g/l) Liquorprotein. Elektrophysiologisch zeigte sich eine schwerste sensomotorische axonale Polyneuropathie. Wir führten erneute Plasmapheresen (5 Zyklen) durch. Die erweiterte Antikörper-Diagnostik ergab den Nachweis von Antikörpern gegen Neurofascin-155 und 186. Nach Durchsicht der verfügbaren Literatur anhand von Fallberichten erfolgte erneut ein Therapieversuch mit Immunadsoption (5 Zyklen), Rituximab, sowie Prednisolonstherapie. Anschließend kam es zu einer klinischen Verbesserung mit der Möglichkeit der Kommunikation über Nicken/Kopfschütteln sowie Blinzeln. Eine zusätzliche Therapie mit Bortezomib ist noch geplant. Fazit: Beim Bild eines fulminanten und therapierefraktären GBS sollte an eine Pan-Nodopathie mit entsprechenden Antikörpern gedacht werden.

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Der Interessante Fall III

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