Arbeitstagung Neurointensivmedizin 41. Jahrestagung der DGNI und DSG

Assoz. Prof. PD Dr.

Dr.med.

Prof. Dr. Dr. med.

Prof. Dr.

Verkürzt eine Sedierung mit Isofluran die Beatmungsdauer von NeuroIntensivpatient:innen? – Ergebnisse einer monozentrischen prospektiven Beobachtungsstudie

Translationale Neuro-Intensivmedizin

Notfall- und Intensivtherapie des schweren Hirninfarkts

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) FRAGESTELLUNG Intensivpflichtige Patient:innen mit zerebraler Schädigung benötigen häufig eine neuroprotektive Analgosedierung [1]. Hierzu werden vorzugsweise Midazolam od. Propofol eingesetzt [2]. Die Anwendung dieser iv. applizierten Sedativa ist einerseits wegen ernsten unerwünschten Wirkungen limitiert [3], andererseits besitzen sie eine relevante kontextsensitive Halbwertzeit (kHWZ), die zu einer prolongierten Beatmung führen könnte [4]. Im Gegensatz dazu werden inhalative Anästhetika nicht metabolisiert, weisen eine kurze kHWZ auf u. besitzen möglicherweise neuroprotektive Eigenschaften [5,6]. Trotz der angenommenen Vorteile liegen bisher keine vergleichenden Studien für Neurointensivpatient:innen vor. In der hier vorgestellten Observationsstudie wurde daher die inhalative Sedierung(IHS) vergleichend zur intravenösen Sedierung (IVS) im Kontext der Auswirkungen auf die Beatmungsdauer untersucht. METHODIK Offene, monozentrische Beobachtungsstudie von 07/2022 bis 06/2023 auf neuro. Intensivstation mit erw. Patient:innen u. einem erwarteten Sedierungsbedarf &gt; 24 h. Die IHS wurde mit Isofluran über den Mirus®-Controller (Fa. Dahlhausen, Köln), via Minimaler Alveolärer Konzentration (MAC) gesteuerter Applikation durchgeführt. Die IVS erfolgte gewichtsadaptiert mit Propofol. Eine adäquate Analgesie erfolgte mit Sufentanil. Die Auswahl des jeweiligen Sedierungsverfahrens geschah zufällig nach techn. Ausrüstung des Bettplatzes. Definition und Steuerung des Sedierungsziels wurde nach RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) geregelt. ERGEBNIS Nach positivem Ethikvotum konnten mit Einverständnis der gesetzlichen Vertretung 43 Patient:innen (18♀) mit IVS sowie 45 (14♀) mit IHS eingeschlossen werden. Die zur Aufnahme führende Grunderkrankung war in 80 % der Fälle eine zerebrale Ischämie. Die mittlere Beatmungsdauer der IHS Gruppe Betrug 338 h, die der IVS 362, der Unterschied war nicht signifikant. Weitere Subgruppenanalysen ergaben hinsichtlich der Beatmungsdauer keinen relevanten Unterschied. SCHLUSSFOLGERUNG Es konnte erstmals bei neuro. Intensivpatient:innen gezeigt werden, dass kein Unterschied in der Dauer der Beatmung zwischen IHS und IVS besteht. Dies war insbesondere darin begründet, dass Patient:innen aufgrund ihrer Erkrankung auch nach ausschleichen der Sedierung beatmungspflichtig waren weshalb der Einfluss der Sedierung hierauf nicht ausreichend relevant erscheint. Weiterhin wurde als IVS Propofol eingesetzt, welches selbst eine kurze kHWZ besitzt. Zur Planung weiterer konfirmatorischer Studien erscheint die Beatmungsdauer als Endpunkt nicht ausreichend geeignet. 1. Schizodimos 2020, 2. Martin 2007, 3. Sebastiani 2016, 4. Nunes 2018, 5. Baron 2015, 6. Neag 2020

ePoster

Laser Speckle Bildgebung zur intraoperativen Untersuchung der zerebralen Autoregulation bei Patienten mit inzidentellen und rupturierten Aneurysmen

Freie Themen für Ärzte

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Fragestellung Die zerebrale Autoregulation gewährleistet eine konstante Gehirnperfusion, unabhängig von Veränderungen des systemischen Blutdrucks. Störungen der zerebralen Autoregulation wurden bereits bei unterschiedlichen Pathologien wie dem malignen Schlaganfall oder der Subarachnoidalblutung (SAB) beschrieben und als Prädiktor für ein schlechtes Outcome identifiziert. Eine frühzeitige Kenntnis dieser Störung ermöglicht eine wirksame Anpassung von, auf dem Perfusionsdruck basierenden, Behandlungsstrategien. Die Daten stützen sich dabei hauptsächlich auf die postoperative Phase im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung. Die Erkennung von Autoregulationsstörungen in der Akutphase ist bisher unzureichend untersucht. Im Rahmen dieser Studie wurde daher die zerebrale Autoregulation intraoperativ, mittels nicht-invasiver Laser Speckle Bildgebung (LSI), bei Patienten mit SAB nicht-rupturierter Aneurysmen gemessen. Methoden Die intraoperative LSI Bildgebung wurde mittels eines Moor FLPI2 durchgeführt. Eingeschlossen wurden Patienten mit einer SAB oder einem nicht-rupturierten Aneurysma mit der Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention. Während der LASCA-Bildgebung wurde eine Blutdruckdifferenz von 10 mmHg MAP induziert und die Reaktion des zerebralen Blutflusses mittels LSI aufgezeichnet. Die zerebrale Autoregulation wurde an unterschiedlichen Positionen, verteilt über den exponierten Kortex, bei allen eingeschlossenen Patienten bestimmt. Ergebnisse In Patienten mit SAB zeigte sich ein Anstieg der Kortexperfusion um 0,26% je mmHg MAP in Reaktion auf eine Erhöhung des MAP. Bei Patienten mit nicht-rupturierten Aneurysmen waren es hingegen nur 0,12% je mmHg MAP. Die Analyse unterschiedlicher Bereiche des exponierten Kortex zeigte bei SAB Patienten (IQR 0,61% je mmHg MAP) stärkere Unterschiede in Autoregulation als bei Patienten mit nicht-rupturierten Aneurysmen (IQR 0,33% je mmHg MAP). Schlussfolgerungen Die zerebrale Autoregulation kann mittels nicht-invasivem LSI beurteilt und in Echtzeit dargestellt werden. Im Rahmen dieser Pilotstudie konnten regionale Unterschiede in den Autoregulationsstörungen zwischen SAB-Patienten und Patienten mit einem nicht-rupturierten Aneurysma identifiziert werden. LSI zur intraoperativen Bestimmung der zerebralen Autoregulation bietet daher die Möglichkeit, bereits in der frühen postoperativen Phase auf Autoregulationsstörungen zu reagieren und die Behandlungsstrategien der intensivmedizinischen Therapie anzupassen.

PD Dr.

Professor

Dr. med.

Temporäre Abnahme der Thrombozytenzahl nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung und die Entwicklung von cerebralen Vasospasmen

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Ca. 30-40% der Patienten mit aneursysmatischer Subarachnoidalblutung (aSAB) entwickeln eine verzögerte cerebrale Ischämie (delayed cerebral ischemia, DCI), die häufig zu einem schlechten Outcome führt. Ursache der DCI sind cerebrale Vasospasmen (CVS), deren Pathophysiologie bis dato nicht vollends geklärt ist. Derzeit gibt es keinen validierten Biomarker, der prädiktiv für das Auftreten von CVS ist. Ziel war es einen möglichen Zusammenhang zwischen einer beobachteten Abnahme der Thrombozytenzahl (TZ) nach dem ersten Tag nach Auftreten einer aSAB und der Entwicklung von CVS zu untersuchen. Methoden: 233 erwachsene Patienten mit aSAB, die zwischen Januar 2015 und Mai 2023 in der Klinik für Neurochirurgie der Uniklinik Frankfurt behandelt wurden, wurden in diese monozentrische, retrospektive Studie eingeschlossen. Das Auftreten von CVS (anhand CT-A, DSA oder TCDs), Scores, Laborparameter einschl. Thrombozytenzahl (TZ), CRP und Hämatokrit wurden erfasst. Die Differenz zwischen niedrigster aufgetretener TZ und der TZ an Tag 1 wurde berechnet, um eine mögliche TZ-Abnahme zu ermitteln. Ergebnisse: Von den 233 eingeschlossenen Patienten mit aSAB entwickelten 182 (78%) CVS. In einer multivariaten Regression der war die nach Tag 1 beobachtete TZ-Abnahme signifikant mit der Entwicklung von CVS verbunden (p&lt;0.001). Der Cut-off-Wert für die relative TZ-Abnahme betrug 12.6% anhand einer Rangstatistik. Hinsichtlich der Zeit bis zum Auftreten von CVS waren die Patienten ohne TZ-Abnahme bzw. mit TZ-Abnahme von &lt;12.6% signifikant im Vorteil (p&lt;0.0001). An Tag 15 wiesen &gt;50% der Patienten ohne TZ-Abnahme keine CVS auf. In einer multivariaten binomialen Regression (TZ-Abnahme &gt;12.6%) wiesen Patienten mit einer TZ-Abnahme ein 10-fach höheres Risiko für die Entwicklung von CVS auf (p&lt;0.001). Das Ausmaß der TZ-Abnahme zeigte eine signifikante neg. Korrelation mit dem Zeitpunkt des Auftretens der CVS (p&lt;0.001). Schlussfolgerung: Im Rahmen unserer Untersuchung schien es, dass die kurz nach Auftreten der aSAB beobachtete Abnahme der TZ eine mögliche Vorhersagekraft für die Entwicklung von CVS haben könnte. Patienten mit einer Abnahme der TZ von mehr als 12.6% wiesen ein 10-fach höheres Risiko für die Entwicklung von CVS im Vergleich zu Patienten ohne diese TZ-Abnahme auf. Außerdem schien es einen Zusammenhang zwischen Ausmaß der Verringerung der TZ und Latenz der Entwicklung von CVS zu geben. Weitere prospektive Studien sollten diese Beobachtungen weiter beleuchten.

Dr. med. MSc.

Haptoglobin verhindert in einem Schafmodell durch Liquor-Hämoglobin induzierte neurologische Defizite

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Introduction Aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) comprises a small percentage of strokes. However, due to the young age of affected patients and the resulting morbidity, it significantly impacts productive live years in society. The delayed occurrence of secondary brain injury (SBI) contributes to unfavorable neurological outcomes. In the days following aSAH, progressive erythrolysis leads to a rise of cell-free hemoglobin in the cerebrospinal fluid (CSF-Hb). Previous research highlighted an association between elevated CSF-Hb concentrations and the occurrence of SBI. Although CSF-Hb has long been considered a contributor to brain injury and vasospasm after aSAH, there is no targeted therapeutic approach and only sparse evidence for direct effects of CSF-Hb on neurological function in vivo. Methods In this study, we replicated the subacute CSF-Hb exposure seen in aSAH patients by developing a translational animal model involving repeated intracerebroventricular Hb injections over three days in conscious sheep (n=6). Specific Hb toxicity effects were dissected upon comparison with a sheep group (n=6) injected with "detoxified" Hb bound to Haptoglobin 1-1 (Hp, CSL888). Treatment allocation was randomized 1:1 with blinding of investigators. The sheep model allowed repeated CSF sampling, confirming relevant brain exposure to CSF-Hb or Hp-Hb with concentrations comparable to those found in our observational studies in aSAH patients. Results and Discussion We found that prolonged CSF-Hb exposure resulted in decreased movement activity, reduced food intake, and overall neurological deterioration, while these effects were mitigated in the group injected with Hb-Hp complex. Preterminal magnetic resonance imaging (MRI) showed no CSF-Hb-specific structural brain alterations. Histological analysis displayed similar tissue changes in both groups, with slightly larger perivascular cell infiltrates in the Hp-Hb group. We did not find a significant difference in iron deposition in the brain between groups, suggesting similar clearance of Hb and Hp-Hb from the brain. At least for the exposure period of three days, the neurological manifestation of CSF-Hb toxicity seems more related to functional brain alterations than structural damage within this model. Remarkably, Hb complexed with haptoglobin did not provoke the same phenotype, indicating that haptoglobin is able to mitigate CSF-Hb induced neurological deterioration.

Prof. Dr. med.

Prof. Dr. Dr. h.c.

Intensive care unit animal models of acute brain injury

Bewusstseinsstörungen

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Objective: Operating animal models of acute brain injury raises five questions: 1. Do we need the "Animal neuro-ICU"? 2. Large vs. small animal models? 3. How long should animal models last? 4. Is age / pre-existing co-morbidity of relevance? 5. Is there a relevance of sex? Methods: A review of the literature is done reflecting the clinical aspects of intensive care in acute brain injury. Further, aspects of the difference between gyrencephalic and lissencephalic models we reviewed as well as large and non-large animal models. The necessity of age, pre-existing morbidity, and the relevance of sex were processed in a literature search. Results: The literature recommends neurocritical care tailored for moderate-to-severe acquired brain injury. Gyrencephalic brain reflects the human situation favoring large animal models. Most models last 3 days to 2 two weeks. However, the duration of intensive care measures lasts between 1 hour to 54 hours. Age, pre-existing co-morbidities, and sex are relevant factors for outcome. Conclusion: Intensive care is relevant in animal models of traumatic brain injury. It has the potential to reduce the translational gap for therapeutics and diagnostics.

Dekompressive Kraniektomie und Irreversibler Hirnfunktionsausfall

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Fragestellung Wie unterscheidet sich die Häufigkeit des Irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA) bei infolge schwerster akuter Hirnschädigung Verstorbenen in Abhängigkeit von der Dekompressiven Kraniektomie (DC)? Welche sekundären Einflussfaktoren gibt es? Methoden Retrospektive Auswertung der Daten aller 2301 Patienten, die am Klinikum Kassel (Maximalversorger) mit der Diagnose einer Hirnschädigung im Zeitraum von Januar 2015 bis Juni 2022 verstarben. Einschlusskriterien für die statistische Analyse waren: Alter ≥18 Jahre, akute schwere Hirnschädigung und Behandlung auf der Intensivstation inklusive Beatmung. Es erfolgte eine vergleichende Gruppenanalyse der DC und non-DC Patienten bezüglich demographischer Faktoren (Alter, Geschlecht), erkrankungs- und behandlungsbezogener Faktoren (Ätiologie der Hirnschädigung, intrakranieller Druck, Komorbidität, Behandlungsdauer) sowie der Häufigkeit des IHA mittels nicht-parametrischer Testung. Zudem wurde die Odds Ratio (OR) für die Wahrscheinlichkeit des IHA berechnet. Mittels partieller Korrelationen wurde der Einfluss demographischer und erkrankungsbezogener Faktoren auf die Häufigkeit des IHA bestimmt. Ergebnisse Insgesamt 264 verstorbene Patienten (11.5%) erfüllten die Einschlusskriterien, davon 9.1% (n = 24) mit DC. Die Mortalität nach DC lag bei 9.2%. Patienten mit DC waren signifikant jünger als non-DC Patienten (Median 49,5 (18 - 76) vs. 64 (21 - 95) Jahre, p &lt;0.001) und hatten häufiger eine traumatische Hirnschädigung (58,3% vs. 16,5%, p &lt;0.001). Kein Gruppenunterschied bestand in Bezug auf Geschlecht, Höhe des intrakraniellen Drucks, Behandlungsdauer und Komorbidität. Die Häufigkeit des IHA war in beiden Gruppen identisch (50% vs. 48%, p= n.s., OR = 1,08). In der partiellen Korrelationsanalyse zeigte sich kein Einfluss von Alter und Ursache der Hirnschädigung auf die Häufigkeit des IHA. Schlussfolgerungen Die DC ist ein lebensrettender neurochirurgischer Eingriff. Betrachtet man jedoch ausschließlich Patienten mit fatalem Outcome einer schweren akuten Hirnschädigung, scheint die durchgeführte DC keinen Einfluss auf die Häufigkeit des IHA zu haben. Bei End-of-Life-Entscheidungen sollten daher ein möglicherweise eintretender IHA und somit eine potentielle Organspende auch bei Patienten nach DC regelhaft beachtet werden.

Real-World Daten zur intravenösen Thrombolyse bei Schlaganfallpatienten in einer regionalen Stroke Unit

Neurologische Notfallmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund In den letzten Jahren hat neben der intravenösen Thrombolyse (IVT) die endovaskuläre Thrombektomie (EVT) Einzug in die klinische Versorgungsrealität des akuten ischämischen Schlaganfalls (AIS) gefunden (1). Weiterhin gilt der Leitsatz &quot;time is brain&quot; (2), welcher den progredienten und irreversiblen Untergang von Neuronen beschreibt (3, 4). Eine IVT ist im Gegensatz zur EVT in allen Stroke Unit (SU) möglich und kann auch bei Verlegung zur EVT das Outcome verbessern (5). Fragestellung Es wurde untersucht, wie häufig Patienten in einer SU unter dem Verdacht eines Schlaganfalls eine IVT erhielten. Methoden Es handelt sich um Real-World Daten einer regionalen SU am Lahn-Dill-Klinikum Wetzlar im Lahn-Dill-Kreis in Hessen von 5/2019 – 6/2021. Es wurden alle Patienten in die Studie eingeschlossen, welche unter dem Verdacht eines Schlaganfalls aufgenommen wurden und die Anzahl der IVT sowie Gründe für eine nicht erfolgte IVT ermittelt. Zum Zeitpunkt der Studie war eine Perfusionsbildgebung nicht möglich. Ergebnisse Es wurden 2436 Patienten erfasst, von denen 1394 Patienten (706; 50,6% männlich und 688; 49,4% weiblich) einen Schlaganfall erlitten. Hiervon hatten 952 (68,3%) einen AIS, 343 (24,6%) eine transitorisch ischämische Attacke und 99 (7,1%) eine intrakranielle Blutung. Von den 952 Patienten mit AIS erhielten 141 (14,8%) Patienten eine IVT; 494 (51,8%) Patienten erhielten aufgrund eines überschrittenen oder unklarem Zeitfensters keine IVT, 76 (7,9%) aufgrund einer Antikoagulation und 175 (18,4%) aufgrund rückläufiger Symptomatik. Bei 52 (5,4%) lagen andere Gründe gegen eine IVT vor. Bei 14 (1,4%) Patienten wurden keine Gründe erfasst. Die durchschnittliche Door-to-needle-time lag bei 41,2 ± 36 min; 63 (6,7%) Patienten wurden zur EVT verlegt, 32 (50,8%) erhielten zuvor eine IVT. Schlussfolgerung In einem Zeitraum von 25 Monaten erhielten von 952 Patienten mit AIS lediglich 15% eine IVT. Bei mehr als 50% der Patienten war der das Zeitfenster unklar oder überschritten, sodass keine IVT erfolgte. Eine erweiterte Bildgebung, um Patienten auch bei unbekanntem oder überschrittenem Zeitfenster zu identifizieren, welche von einer IVT profitieren könnten, erscheint demnach für alle SU essenziell. Ferner sollte die Bevölkerung weiterhin besser über Schlaganfallsymptome aufgeklärt werden. Referenzen Ringleb P. et al., 2021 Gomez CR. et al., 1993 Desai SM. et al., 2019 Saver JL. et al., 2006 Wang Y. et al., 2021

IV-thrombolysis for ischemic stroke with unknown onset in patients on oral anticoagulation

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Introduction IV-thrombolysis in the unknown or extended time window based on multimodal imaging is recommended by international guidelines. Further, increasing evidence exists regarding IV-thrombolysis in patients on oral anticoagulation. However, data on IV-thrombolysis in ischemic stroke patients on oral anticoagulation with unknown time of stroke onset is sparse. Methods This study bases on the Stroke Research Consortium in Northern Bavaria (STAMINA; ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04357899). Patients treated with IV-thrombolysis in the unknown or extended time window selected by multimodal CT or MRI were included. Patients on oral anticoagulation (vitamin-K antagonist (VKA) or direct oral anticoagulant (DOAC) within 48 hours) were eligible for IV-thrombolysis based on INR-measurement (VKA) or plasma levels (DOAC) according to an institutional protocol. We investigated the incidence of intracranial haemorrhagic complications in patients with and without oral anticoagulation at stroke onset. Results Of 170 ischemic stroke patients treated with IV-thrombolysis in the unknown or extended time window, 151 had no oral anticoagulation at stroke onset and 19 were on oral anticoagulation (6 on vitamin-K antagonist (VKA) and 13 on direct oral anticoagulant (DOAC)). The risk of symptomatic ICH according to ECASS II criteria was similar between the patients with and without oral anticoagulation (1 (5.3%) vs. 4 (2.7%); p=0.453). After adjustment for confounding factors pre-medication with oral anticoagulation was associated neither with any ICH (aOR 3.72 (0.87 – 15.9); p=0.076) nor with symptomatic ICH (aOR 1.02 (0.09 – 11.02); p=0.988). Conclusion IV-thrombolysis for ischemic stroke with unknown onset appeared safe in selected patients on oral anticoagulation.

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