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Arbeitstagung Neurointensivmedizin 41. Jahrestagung der DGNI und DSG

Prim. Univ.-Prof. Dr.

PD Dr.

Subglottische Trachealstenosen – Eine häufige Komplikation. Zu selten diagnostiziert?

Freie Themen für Ärzte

Neurologische Notfallmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Mit über 52.000 Eingriffen in Deutschland im Jahr 2021 zählt die Tracheostoma-Anlage bei absehbar prolongiertem Respirator-Weaning zu den Standardprozeduren im Bereich der Intensiv- und Beatmungsmedizin. Dabei werden das chirurgische und perkutane dilatative Tracheotomieverfahren unterschieden. Hinsichtlich Gesamtkomplikationsrate und Mortalität weisen die beiden Verfahren keine wesentlichen Unterschiede auf. Hinsichtlich Kosteneffizienz sowie dem Risiko-Nutzen-Verhältnis bezüglich Prozedurendauer, Stomainfektion und kosmetischem Ergebnis nach Dekanülierung hat die dilatative Technik günstigere Ergebnisse aufzuweisen, weshalb diese Technik deutlich häufiger Anwendung findet. Trachealstenosen werden für beide Verfahren als häufigste Spät-/Langzeitkomplikation beschrieben, wobei die Angaben zur Inzidenz in der Literatur jedoch erheblich variieren. Zudem sind Stenosen auf Stomahöhe oder darunter der Diagnostik einfacher zugänglich als suprastomale Stenosen, die nur endoskopisch diagnostiziert werden können und daher eine hohe Dunkelziffer aufweisen dürften. Bei den endoskopischen Untersuchungen symptomatischer Patienten (erschwerte physiologische Atemumleitung, Stridor o.ä.) ergab sich bei 8,0% eine ursächliche Trachealstenose. Dabei betrug die Stenosenrate nach percutaner dilatativer Tracheotomie (pdT) 8,6% und nach chirurgischer Tracheotomie (cT) 5,6%. Aufgrund der zu erwartenden Dunkelziffer und wiederkehrender überraschender Endoskopiebefunde im Sinne asymptomatischer Trachealstenosen wird in unserer Einrichtung seit dem 01.07.2022 bei sämtlichen tracheotomierten Patienten systematisch eine endoskopische Untersuchung des gesamten Atemwegsabschnittes vor Dekanülierung durchgeführt. Vom 01.07.22 bis 31.03.23 wurden 207 Patienten untersucht. Die Gesamtstenoserate lag in diesem Zeitraum bei 19,3% (nach pdT 18,0 %, nach cT 23,5 %). Angesichts unserer Ergebnisse sehen wir unser neu etabliertes Standardvorgehen bestätigt. Die systematische endoskopische Untersuchung des gesamten oberen Atemwegabschnittes einschließlich einer transglottalen Tracheadarstellung im Zusammenhang mit der Dekanülierung scheint einer Untersuchung ausschließlich bei symptomatischen Patient:innen überlegen.

ePoster

Dr. med.

Prof. Dr. med.

PD Dr. med.

Airway Pressure Release Ventilation ist sicher bei Patienten mit intrakraniellen Pathologien

Notfall- und Intensivtherapie des schweren Hirninfarkts

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Objective Airway Pressure Release Ventilation (APRV) is an alternate mode of ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), but there are inconsistent data to support its use. Because of increased intrathoracic pressure for most of the respiratory cycle, a negative impact on intracranial pressure (ICP) has been hypothesized. [1] We aimed to evaluate the impact on APRV on Horovitz index, ICP, Cerebral Perfusion Pressure (CPP), Mean Arterial Pressure (MAP), and Therapy Intensity Level (TIL). Methods Retrospective single-center analysis from January 2021 to March 2023 of neurosurgical ICU patients with ICP probes inserted. APRV was used as a rescue mode when the Horovitz index fell below 150 mmHg despite optimized ventilation. Results This study enrolled 28 patients undergoing 31 episodes of APRV. Median age was 56 (IQR 44-62) years, 12 (38.7%) were female. The main diagnosis was intracerebral hemorrhage (11, 35.5%), subarachnoid hemorrhage (7, 22.6%), traumatic brain injury (4, 2.9%) and other (9, 29%). Before conversion to APRV, compliance was 38 (IQR 23-55) ml/cmH2O, Horovitz index 144 (IQR 136-160) mmHg, ICP 12 (IQR 5-17.5) mmHg, cerebral CPP 78 (IQR 62-84) mmHg (all median). The TIL was 0 in 5 (16.1%), 1 in 12 (38.7%), 2 in 11 (35.5%) and 3 in 3 (9.7%) cases. Following conversion to APRV, there was a rise in the median Horovitz index (60min: 201,44|120min: 208,61 mmHg), indicating enhanced oxygenation. Additionally, there was a tendency towards a lower ICP (60min: 9,5|120min: 11 mmHg) with an increase in CPP (60min: 80|120min: 77 mmHg, all median). Differences, apart from CPP after 45 minutes (p=0.011), did not attain statistical significance. One-hour post-transition, TIL significantly decreased (Z=-2.4, p=0.008); yet there were no differences after two hours. No critical increases in ICP (&gt;20 mmHg) were observed. No instances of pneumothorax, acute renal failure or myocardial injury was observed. ICP, MAP, CPP values and Horovitz Quotient are displayed in Figure 1. Conclusion APRV did not increase ICP or decrease CPP. TIL decreased in the first hour. The Horovitz index showed an increase after the use of APRV. APRV was safe regarding effects on ICP, MAP, and CPP and appears to be a possible ventilatory strategy in this patient population. Fig 1- ICP, MAP, Horovitz-Quotient and CPP before and after transition to APRV. 1Marik P.E., et al. The effect of APRV ventilation on ICP and cerebral hemodynamics. Neurocrit Care, 2012.

Prof. Dr.

Stiripentol zur Behandlung des refraktären Status epilepticus

Wirkung von Pflege und Therapie in der Neuro-Intensivmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Der Status epilepticus (SE) ist einer der häufigsten neurologischen Notfälle und ein akut lebensbedrohlicher Zustand, der durch eine hohe Mortalität und Morbidität gekennzeichnet ist. Die Chance den SE erfolgreich zur therapieren ist neben Alter und Erkrankung der Patient:innen vor allem von der Schnelle und Aggressivität der Ersttherapie abhängig. Trotz der gut etablierten Stufentherapie des Status epilepticus, insbesondere der Stufen 1 und 2, tritt bei einigen Patient:innen ein (super)refraktärer SE ein. Zur Therapie des superrefraktären SE liegen Daten zu unterschiedlichen Therapieansätzen vor, jedoch noch keine starke Empfehlung zu einer bestimmten Therapie. Stiripentol (STP) wurde 2007 in Europa als Arzneimittel für seltene Erkrankungen zur Behandlung bilateraler tonisch-klonischer Anfälle (BTKA) bei Kindern mit Dravet-Syndrom (DS) in Kombination mit Clobazam (CLB) und Valproinsäure ( VPA) als Orphan drug zugelassen, wenn die Anfallskontrolle nicht durch CLB und VPA erreicht werden kann (European Medicines Agency 2017). Mehrere klinische Studien haben die Sicherheit und Wirksamkeit von STP bei Patient:innen mit DS (Balestrini und Sisodiya 2017) und auch bei Kindern mit partieller Epilepsie und generalisierten oder myoklonischen Anfällen (Rosati et al. 2019) gezeigt. Unsere Arbeitsgruppe untersuchte bereits 2021 mit dem Ziel der Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der Zusatzbehandlung mit Stiripentol (STP) bei erwachsenen Patient:innen mit schwerer pharmakoresistenter fokaler oder multifokaler Epilepsie retrospektiv Daten von erwachsenen Patient:innen (Habermehl et al. 2021). Einige kleine Fallserien beschreiben darüber hinaus die Anwendung von STP bei der Behandlung des Status epilepticus bei erwachsenen Patient:innen (u.a. Strzelczyk et al. 2015). Methode: Wir analysieren derzeit retrospektiv alle Patient:innen, die im Zeitraum von 2012 bis 2022 stationär im Klinikum für Neurologie mit der Diagnose eines Status epilepticus aufgenommen wurden und eine zusätzliche Therapie des SE mit Stiripentol erhalten haben. Ergebnisse: Die exakten Ergebnisse werden bis zur Tagung vorliegen. Bei mind. 30 Patient:innen wurde eine Therapie mit Stiripentol etabliert, die bei einem relevanten Anteil der Patient:innen zu einer Besserung der Anfallskontrolle beigetragen haben. Schlussfolgerung: Es ist davon auszugehen, dass Stiripentol als relevante Alternative für die Zusatzbehandlung des superrefraktären Status epilepticus geeignet ist.

Case Report – Therapierefraktäre fokale Epilepsie bei Subduralhämatom

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Der 76-jährige Patient fiel in der Rehabilitation nach Hüft-TEP mit einem erstmaligen rechtsfokalen Krampfanfall auf, worauhin die Übernahme in unsere neurologische Klinik erfolgte. Hier stellten wir in einer Computertomografie links-frontotemporoparietal gelegenes Subduralhämatom mit aktiven Blutungsanteilen fest. In der frühen postiktalen Phase kam es zu einem erneuten fokalen Krampfanfall, der medikamentös nicht zu limitieren war und im EEG schließlich als fokaler Anfallsstatus eingestuft wurde. Zur Durchbrechung des Anfallsstatus wurde der Patient mit Propofol und Sufentanil tief analgosediert und intubiert. Der erste Aufwachversuch gelang ohne Hinweise auf iktale Ereignisse, wenige Stunden nach der Beendigung der Intubationsnarkose entwickelte der Patient einen erneuten Anfall, der ebenfalls nicht durch klassische Antikonvulsiva zu terminieren war und daher eine erneute Intubationsnarkose erforderte. Von weiteren Aufwachversuchen wurde abgesehen und die antikonvulsive Therapie ausgeweitet. Da der Patient im weiteren Verlauf auch unter Analgosedierung und 4-facher antikonvulsiver Therapie motorische Entäußerungen zeigte, entschieden wir uns für die chirurgische Therapie des Subduralhämatoms, welche durch die Kollegen der Neurochirurgie erfolgte. Durch die anschließende Umstellung auf Isofluran und eine parallel durchgeführte ketogene Diät konnte erstmalig eine vollständige Anfallsfreiheit erreicht werden. Nach dem einmaligen Nachweis eines Burst-Suppression-EEGs wurde die Analgosedierung langsam reduziert. Im Rahmen der Aufwachphase kam es immer wieder zu arrhythmischen motorischen Phänomenen des rechten Armes und der rechten Schulter. Im EEG konnten keine epilepsietypischen Potentiale mehr festgestellt werden, sodass wir die antikonvulsive Medikation langsam wieder reduzierten und schließlich der Patient unter einer 2-fachen antikonvulsiven Medikation anfallsfrei war. Fokalneurologische Defizite bestanden nicht, insgesamt hatte der Patient durch den prolongierten Intensivaufenthalt einen reduzierten Allgemeinzustand mit Rehabiltiatiospotential. Zusammenfassend war zur Durchbrechung der initial therapierefraktären Anfallsaktivität ein multimodales Therapiekonzept mit Intubationsnarkose, klassischen Antikonvulsiva, ketogener Diät und Epilepsiechirurgie notwendig.

Professor

Einflussfaktoren der kontinuierlichen Flucloxacillin-Therapie kritisch kranker Patienten

Translationale Neuro-Intensivmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Fragestellung: Mit welchen Parametern korreliert der Flucloxacillin-Serumspiegel kritisch kranker Patienten unter kontinuierlicher Flucloxacillin-Therapie? Methoden: Im Rahmen dieser Arbeit wurden freie- und gesamt-Flucloxacillin-Serumspiegel (3 x wöchentliche Abnahme) von Patienten, welche im Zeitraum 2015 bis 2022 auf der anästhesiologisch-chirurgischen Intensivstation des Universitätsklinikums Göttingen (UMG) auf Grund unterschiedlicher schwerer Erkrankungen behandelt wurden, retrospektiv ausgewertet. Die parenterale Verabreichung des Flucloxacillins erfolgte dabei nach einer Kurzinfusion von 2 g zunächst stets mit einer kontinuierlich verabreichten Standardtagesdosis von 6 g. Es wurde Korrelationen mit verschiedenen Laborparametern erstellt und mittels Spearman-Korrelationsanalyse berechnet. Ergebnisse: Insgesamt standen 1663 Einzelwerte des gesamten Flucloxacillin-Spiegels von 374 Patienten (122 weiblich, 252 männlich; Durchschnittsalter 62 Jahre), sowie 1320 Einzelwerte des freien Flucloxacillin-Spiegels von 301 Patienten (102 weiblich, 199 männlich; Durchschnittsalter 61 Jahre) zur Verfügung. Trotz regelmäßiger Messungen des Plasmaspiegels und Anpassungen der initial nicht individualisierten Dosis des Flucloxacillins zeigten sich lediglich 50% der Messungen des therapeutisch maßgeblichen freien und weniger als 25% der Messungen des gesamt-Flucloxacillin-Spiegels im Zielbereich (Abb .1). Im Rahmen der multiplen Korrelationsanalyse nach Spearman ergaben sich signifikante Korrelationen zwischen Flucloxacillin-Plasma-Spiegeln und verschiedenen Laborparametern (s. Abb. 2). Schlussfolgerungen: Durch regelmäßige Plasma-Spiegelkontrollen und anschließende auf klinischer Erfahrung basierende Dosisanpassungen allein konnte eine zufriedenstellende Therapiegüte kontinuierlicher Flucloxacillin-Therapie unter initialer Anwendung von Standarddosierungen oft nicht erreicht werden. Insbesondere Albumin-Konzentration und Nierenfunktion müssen daher im Rahmen der Dosiskalkulation einer Flucloxacillintherapie berücksichtigt werden. Neben den erwartungsgemäß hochsignifikanten Korrelationen zwischen Flucloxacillin-Serumspiegeln und Nierenfunktionsparametern zeigten sich in dieser relativ großen Datenanalyse solche deutlich positiven Zusammenhänge zum Flucloxacillin-Spiegel auch für das Gesamtbilirubin, was auf die Gefahr einer Cholestase und/oder Hepatopathie unter hohen Flucloxacillin-Spiegeln hindeutet.

Prof. Dr. Dr. med.

Klinischer Schweregrad und radiologisches Profil von COVID19-assoziierten zerebrale Sinus- und/oder Venenthrombosen – Eine monozentrische Studie

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Die zerebrale Sinus- und/oder Venenthrombose (ZVT) stellt einen seltenen, jedoch oft gravierenden Subtyp des Schlaganfalls (0,5 bis 2 %) dar. Verschiedene Studien haben über eine erhöhte Inzidenz von ZVT nach entweder einer COVID-19 (Cov19) -Infektion oder einer Impfung berichtet. Dennoch fehlen Daten zu klinischen Merkmalen, radiologischem Profil und Outcome dieser Patienten mit Cov19-bezogener ZVT im Vergleich zu Patienten mit nicht-Cov19-bezogener ZVT. Methoden: Wir führten eine retrospektive monozentrische Studie über einen Zeitraum von 10 Jahren (01/2013 bis 12/2022) durch, die konsekutive Patienten mit Diagnose einer ZVT basierend auf bildgebenden Verfahren des zerebralen venösen Systems einschloss. Die Patienten wurden in Cov19-assoziierte ZVT (entweder aufgrund einer Infektion oder in zeitlicher Assozation mit einer Impfung) versus nicht-Cov19-assoziierte ZVT unterteilt und hinsichtlich demographischer, klinischer und radiologischer Charakteristika verglichen. Ergebnisse: Nach Ausschluss von Patienten mit fehlenden Daten (n=20) oder fehlender Bildgebung des zerebralen venösen Systems (n=31) verblieben 70 Patienten mit bestätigter ZVT-Diagnose für die abschließende Analyse. Hiervon hatten 10 Patienten Cov19-assoziierte ZVT (Infektion n=3, Impfung n=7) und 60 Patienten hatten nicht-Cov19-assoziierte ZVT. Es zeigte sich kein Unterschied hinsichtlich des medianen Alters (Cov19 36 [IQR: 22-71] vs. nicht-Cov 41 [IQR:27-64]y) zwischen beiden Gruppen. Eine niedrigere Rate an ZVT-Risikofaktoren wurde in der Cov19-Gruppe beobachtet, jedoch ohne signifikanten Unterschied. Kein Patient mit Cov19-assozierter ZVT wies bei der Präsentation eine beeinträchtigte Bewusstseinslage auf, nur 30 % hatten fokale neurologische Defizite im Vergleich zu 51,7 % in der Kontrollgruppe. Die Rate an ZVT-assoziierten intrakraniellen Blutungen / venösen Infarkten betrug 20 % / 0 % in den Cov19-Gruppen gegenüber 30 % / 16,7 % bei nicht-Cov19-Patienten. Die Mortalitätsrate bei Entlassung betrug 0 % bei Cov19-assozierter ZVT gegenüber 3,3 % bei nicht-Cov19-assozierter ZVT, ohne Unterschiede in den funktionellen Ergebnissen während des Nachbeobachtungszeitraums von 12 Monaten. Schlussfolgerung: In dieser monozentrischen Studie gab es keinen Hinweis auf einen höheren Schweregrad der Cov19-assoziierter ZVT im Vergleich zur nicht-Cov19-assoziierter ZVT hinsichtlich klinischer Merkmale, bildgebendem Profil oder Outcomes.

Der Stellenwert der Hirnperfusionsszintigraphie bei der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA), geregelt durch die jüngst publizierte 5. Fortschreibung der BÄK-Richtlinie (2022), hat bereits wiederholt eine klinisch besonders problematische Relevanz aufgezeigt: Patienten mit veno-arterieller extrakorporaler Membranoxygenierung (va-ECMO). Die Verfasser der 5. Fortschreibung der BÄK-Richtlinie zur Feststellung des IHA kamen zu dem Schluss, dass mangels wissenschaftlicher Evidenz die Anwendung radiologischer Verfahren zum Nachweis eines zerebralen Zirkulationsstillstandes (speziell die Hirnperfusionsszintigraphie) bei Patienten unter va-ECMO nicht zur Anwendung kommen soll. Am Universitätsklinikum Jena wurden retrospektiv 40 IHA-Diagnostiken (M:W 16:24, med. Alter 59) aus dem Zeitraum 1/20 bis 6/23 analysiert. Bei 38 der Patienten wurde der IHA festgestellt. Als zusätzliche Diagnostik wurden 6 EEG, 16 Dopplersonographien, 19 CT-Angiographien und 10 Hirnperfusionsszintigraphien durchgeführt. 5 Patienten wurden mit ECMO (va- und vv-) untersucht. In allen Fällen zeigte die Hirnperfusionsszintigraphie eindeutige und verlässliche Befunde. Beispielhaft wird der Fall eines 62-jährigen Mannes mit hypoxischem Hirnschaden nach 45 Minuten Herz-Lungen-Wiederbelebung aufgrund einer Pulslosen Elektrischen Aktivität berichtet. Eine va-ECMO musste etabliert werden. Wenige Tage nach der Aufnahme wurde mittels Duplexsonographie sowie 99Tc-HMPAO-Perfusionsszintigraphie der irreversible Hirnfunktionsausfall bestätigt, nachdem sich dieser in der CT-Angiographie nicht sicher nachweisen lies. Fazit: Die Hirnperfusionsszintigraphie ist ein zuverlässig durchführbares Zusatzdiagnostik-Verfahren zur Feststellung des Perfusionsstillstandes bei Patienten jeden Alters und liefert konklusive Ergebnisse im Rahmen der IHAD. Weitere Untersuchungen u.a. im Vergleich zu anderen Perfusionsdiagnostik-Verfahren sind insbesondere für komplexe Konstellationen wie die va-ECMO notwendig und sinnvoll.

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