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Arbeitstagung Neurointensivmedizin 41. Jahrestagung der DGNI und DSG

Prof. Dr.

PD Dr.

Dr. med. univ.

Strukturiertes Vorgehen bei "Unklarer Vigilanzminderung" in der Notaufnahme

Neurologische Notfallmedizin

Bewusstseinsstörungen

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Fragestellung: Das Leitsymptom "unklare Vigilanzminderung" ist häufig in Zentralen Notaufnahmen anzutreffen und werden die meisten dieser Patienten über den Rettungsdienst als kritisch kranke Patienten im Schockraum angemeldet [1-3]. Das Erkrankungsspektrum ist dabei sehr breit gefächert und sind häufig zerebrovaskuläre Notfälle, aber auch zahlreiche andere Pathologien zu finden. Material und Methode: 2019 wurde in einem interdisziplinären Team eine Standard Operating Procedure (SOP) zum Vorgehen bei &quot;Vigilanzminderung&quot; erstellt, die einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus zum Vorgehen in der Zentralen Notaufnahme darstellt und damit die Bandbreite des Erkrankungsspektrums erfasst. Ergebnisse: Mit der Einführung der SOP fand eine regelmäßige, interprofessionelle und interdisziplinäre Schulung statt. Im Rahmen der nicht-traumatologischen Schockraumversorgung wurde das Basis-Schockraumteam bei &quot;Vigilanzminderung&quot; um den Dienstarzt der Neurologie erweitert, um die gemeinsame Initialversorgung der kritisch kranken Patienten durchzuführen. Ebenfalls wurde ein eigenes Laborprofil &quot;Vigilanzminderung&quot; eingeführt, um strukturiert häufige Differentialdiagnosen zu erfassen bzw. auszuschließen. Diskussion: Patienten mit dem Leitsymptom &quot;Vigilanzminderung&quot; werden häufig in Notaufnahmen versorgt. Auch nicht-zerebrovaskuläre Ursachen müssen mittels einer strukturierten Schockraumdiagnostik erkannt und versorgt werden [2]. Die große Bandbreite der Erkrankungen erfordert dabei ein strukturiertes Herangehen und eine umfassende Differentialdiagnostik. Ein hierauf abgestimmtes Versorgungskonzept (z.B. Advanced Criticall illness Life Support, ACiLS) erscheint sinnvoll [4]. Literatur: 1) Bernhard M, Döll S, Hartwig T et al. Resuscitation room management of critically ill nontraumatic-patients in a German emergency department (OBSERvE-Study). Eur J Emerg Med 2018; 25:e9–e17 2) Michael M, Kumle B, Pin M et al. &quot;D-Probleme&quot; des nichttraumatologischen Schockraummanagements. Notfall Rettungsmed 2021; 24, 1004–1016. 3) Dziegielewski J, Schulte FC, Jung C et al. Resuscitation room management of patients with non-traumatic critical illness in the emergency department (OBSERvE-DUS-study). BMC Emerg Med 2023; 23, 43 4) Michael M, Biermann H, Gröning I et al. Development of the Interdisciplinary and Interprofessional Course Concept &quot;Advanced Critical Illness Life Support&quot;. Front. Med. 2022; 9:939187

ePoster

Dr. med.

PD Dr. med.

Erste Erfahrungen aus der Anwendung des Echokardiographie-Screenings auf der Stroke Unit und Intensivstation – Ein Pilot Projekt der neurologischen Klinik des Universitätsklinikums des Saarlandes

Freie Themen für Ärzte

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Kardiale Embolien stellen mit 30% der gesamt ischämischen Schlaganfälle die häufigste Schlaganfallursache dar [1]. In der Identifizierung einer möglichen Emboliequelle ist die thransthorakale Echokardiographie (TTE) und transösophageale Echokardiographie (TEE) einer der wichtigsten diagnostischen Schritte[2].In den letzten Jahren wurde das Point-of-Care-Ultraschall-Konzept (POCUS) in seinen Anwendungsbereichen um TTE erweitert. Insbesondere auf der Stroke Unit, sowie der neurologischen Intensivstation eröffnen sich so vielseitige Screening-Konzepte. [3, 4]Auf unserer Stroke Unit wurde POCUS in den letzten Jahren im Rahmen der Schlaganfalldiagnostik zunehmend eingesetzt [5]. Das POCUS-Konzept beschränkt sich auf standardisierte Schnitte, mit dem Zweck mögliche kardiale Emboliequellen zu identifizieren. Diese nicht-invasive Technik ist einfach durchzuführen und schnell verfügbar. Pathologische Befunde werden durch die kardiologische Klinik validiert, bevor eine therapeutische Entscheidung getroffen wird. Im Verlauf wurde das Projekt auf die neurologische Intensivstation ausgeweitet und die TEE als diagnostisches Mittel eingeführt. Dies bietet uns die Möglichkeit, neben der Akutdiagnostik nach ischämischem Schlaganfall, auch auf kardiale Notfälle auf unseren Überwachungs- und Intensivstationen schnell und effizient zu reagieren. Neben Vorteilen wie einer verkürzten Verweildauer, schont das POCUS Konzept personelle Ressourcen und nutzt bereits vorhandene diagnostische Mittel. Ziel des Projektes ist die Einführung von TTE und TEE als Standarddiagnostikum in der Akutneurologie. Daher möchten wir unsere bisherigen Ergebnisse diskutieren und anderen Zentren die Möglichkeit bieten sich im Rahmen multizentrischer Studien an diesem Projekt zu beteiligen. Ferro, J.M., Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol, 2003. 2(3): p. 177-88. Goldstein, L.B., et al., Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011. 42(2): p. 517-84. Juega, J., et al., Screening of Embolic Sources by Point-of-Care Ultrasound in the Acute Phase of Ischemic Stroke. Ultrasound Med Biol, 2020. 46(9): p. 2173-2180. Pagola, J., et al., The Role of Echocardiography Screening at the Stroke Unit. Front Neurol, 2020. 11: p. 1003. Giruparajah, M., et al., Global survey of the diagnostic evaluation and management of cryptogenic ischemic stroke. Int J Stroke, 2015. 10(7): p. 1031-6.

Prof. Dr. Dr. med.

Urin-basierte Point-of-Care-Testung für direkte orale Antikoagulanzien bei Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall

Notfall- und Intensivtherapie des schweren Hirninfarkts

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Fragestellung: Direkte orale Antikoagulantien sind in der Behandlung und Prävention thrombembolischer Ereignisse weit verbreitet und die Anzahl der mit DOAK behandelten Patienten wird auf Grund des demographischen Wandels auf absehbare Zeit weiter zunehmen (Lindhoff-Last 2017; Gülker et al, 2018). Der weitverbreitete Einsatz stellt Behandler in der Notfallversorgung vor neue Herausforderungen, da die antikogulatorische Wirkung der DOAKs mit den routinemäßig erhobenen Laborparametern nicht abgebildet werden kann (Drouet et al., 2016;Connors, 2018;Steffel et al., 2021). Durch Medikamenten-spezifische DOAK-Spiegel können relevante Therapieentscheidungen bei Patienten nach Einnahme getroffen warden (Gerner et Huttner, 2019), diese Testung ist jedoch nicht verbreitet verfügbar. Point of Care Testungen haben bei der Behandlung des ischämischen Schlaganfalles bereits ihren Nutzen bewiesen (Rizos et al., 2009;Ebner et al., 2017a;Ebner et al., 2017) und könnten hierfür eine gute Alternative darstellen. In dieser Studie wurden die Sensitivität und Spezifität einer Urin-basierten Testung überprüft. Methode: In dieser prospektiven Pilotstudie wurden 44 Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke, welche auf unserer Stroke-Unit behandelt wurden, eingeschlossen. 23 Patienten hatten ein DOAK in den letzten 24h eingenommen, 21 Patienten nahmen keine orale Antikoagulation ein und dienten als Kontrollgruppe. Für alle Patienten wurden medikamentenspezisfische DOAK-Spiegel, Nieren und Gerinnungsparameter und die urinbasierte Testung mittels Dipstick-Tests durchgeführt. Dazu wurden die Zeiten von Probenentnahme bis zum Ergebnis dokumentiert. Ergebnisse: Die urinbasierte Testung konnte bei allen Patienten einen relevanten DOAK-Spiegel von &gt;30ng/mL korrekt detektieren und zeigte eine Sensitivität und Spezifität von 100%. Standard-Dosierung, reduzierte Dosierung und Zeit seit der letzten Einnahme hatten keinen Einfluss auf die Sensitivität des Tests. Die erhobenen Gerinnungsparameter zeigten keine Veränderungen an. Die Testung mittels Dipstick erbrachte eine mittlere Zeitersparnis von 2 Stunden und 25 Minuten. Zusammenfassung: In dieser Pilotstudie konnten die hohe Sensitivität und Spezifität, sowie die relevante Zeitersparnis dieser Testung gezeigt werden. Dies könnte die Urin-basierte Testung zu einem wichtigen Hilfsmittel bei der Behandlung von DOAK-Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall machen.

Dr. med. univ. PhD

Clustering-Analyse bei Neuro-Intensivpatient:innen: Eine systematische Übersicht

Translationale Neuro-Intensivmedizin

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Background: Managing patients with acute brain injury in the neurocritical care unit (NICU) has become increasingly complex due to technological advances and available information at bedside including information derived from multimodal neuromonitoring. Diverse data streams necessitate innovative approaches for clinicians to understand complex interactions between physiologic variables, neuroimaging parameters, electrophysiology and others. Clustering and machine learning techniques have been applied in NICU patients aiming to explore hidden phenotypes of patients defined by complex datasets. Clustering has also emerged as a valuable step to identify specific data features, and to visualize complex multidimensional data. It has therefore potential applications for the NICU. However, a systematic review dedicated to this field is lacking. Methods: In this study we systematically review scientific articles using clustering in acutely brain injured patients and aim for a guidance/recommendation for future research. The primary objective is to provide an overview of clustering applications in NICU studies, including data types and identified clusters. As secondary objective we explore on differents study design, settings, and challenges in NICU clustering. Databases (Medline, Scopus, Web of Science) were searched for English studies involving NICU patients; traumatic brain injury, subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage, acute ischemic stroke, hypoxic ischemic brain injury, that focused on clustering analysis. Abstracts were screened and study variables (publication, diagnosis, objectives, study-, patient, and clustering characteristics) extracted and summarized. Results: So far, we identified 25 articles using clustering in NICU. Results will be presented in tables and figures and strengths, limitations, and recommendations will be discussed for future research. Conclusion: We believe that this systematic review will help to understand current approaches in neurocritical care patients and provide potential directives for future developments.

Professor

Verfügbarkeit und Vergleichbarkeit verschiedener Thrombozytenfunktionstests für akute Schlaganfälle unter antithrombotischer Medikation

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Background The clinical course of ischemic and hemorrhagic strokes can be influenced by the coagulation status of individual patients. The prior use of antiplatelet agents such as acetylsalicylic acid (ASA) or P2Y12-antagonists has been inconsistently described as possibly increasing the risk of hemorrhagic transformation or expansion. Since clinical studies describing prior use of antiplatelet medication are overwhelmingly lacking specific functional tests, we aimed to implement testing in routine stroke care. Methods We used fluorescence-activated cell sorting (FACS) with antibodies against CD61 for thrombocyte identification and CD62p or PAC-1 to determine platelet activation. Light-transmission aggregometry (LTA) and automated platelet functioning analyzer (PFA-200) were employed to test thrombocyte reactivity. FACS and LTA samples were stimulated in vitro with arachidonic acid (AA) and adenosine disphosphate (ADP) to measure increase in CD62p-/PAC-1-expression or aggregation, respectively. Results Between February and July 2023, 20 blood samples (n= 11 ischemic strokes; n= 7 hemorrhagic strokes; n= 2 controls) were acquired and analyzed within 24h of symptom onset. N=11 patients had taken ASA, n=8 patients no antithrombotic medication and n=1 ASA+clopidogrel. ASA compared to no antithrombotic medication was associated with lower CD62p expression after stimulation with AA on FACS analysis (median 15.8%; [interquartile range {IQR} 12.6%-37.2%] vs. 40.1% [IQR 20.3%-56.3%]; p=0.020), lower platelet aggregation (9.0%; [IQR 7.0%-12.0%] vs. 88.5% [IQR 11.8%-92.0%]; p=0.015) and longer time to plug formation with PFA (248.0 sec [IQR 157.0-297 sec] vs 121.5 sec [IQR 99.8-174.3]; p=0.027). Significant correlations were noted between AA-induced CD62p expression and aggregometry (n=18; ρ=0.732; p&lt;0.001) as well as a negative correlation between CD62p increase and PFA clot formation time (n=18; ρ= -0.564; p=0.015). Sensitivity for ASA intake was highest for PFA (81.8% with values ≥ 155.5 sec). The combination of ASA+clopidogrel also affected ADP-induced CD62p and PAC-1 expression. Conclusion In the clinical setting it is feasible to use differentiated platelet analytics to determine alterations caused by antithrombotic medication. Among the tests under investigation, PFA showed the highest sensitivity for the intake of ASA in stroke patients. FACS analysis on the other hand might be able to provide a more nuanced approach to altered platelet reactivity.

Inzidenzstudie zum Status epilepticus nach Änderung der zeitlichen Definition- eine populationsbasierte prospektive Studie

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund:Die International League Against Epilepsy (ILAE) veröffentlichte 2015 neue Klassifikationskriterien für den SE. Bisherige Inzidenzdaten basierten hauptsächlich auf der zeitlichen Definition von 30 Minuten. Ziel: In dieser Studie haben wir Patient:innen mit SE nach den neuen Kriterien in Hessen untersucht und die Inzidenz mit Daten von vor 20 Jahren nach der alten Definition in derselben Region verglichen. Methode: Ziel war die Inzidenz und Mortalität des SE in der erwachsenen Bevölkerung unter Verwendung der modifizierten Definitionskriterien der ILAE zu ermitteln. Hierzu erfolgte eine prospektive, bevölkerungsbasierte Untersuchung für 18 Monate. Es wurden Patient:innen aus derselben Region, dem Postleitzahl-Gebiet 35, eingeschlossen. Das unmittelbaren Einzugsgebiet des Krankenhauses, das Gebiet "AB", wurde genauer betrachtet. Es nahmen 14 Krankenhäuser teil. Das gesamte Postleitzahlengebiet 35 umfasst eine erwachsene Bevölkerung von 981.068 Einwohnern. Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigten eine rohe jährliche Inzidenz von 29,4 pro 100.000 erwachsene Einwohner im Areal "AB" (95%-KI, 20,5–40,0/100.000). Männer wiesen eine höhere Inzidenz auf als Frauen (30,9 vs. 28,1), ebenso Personen im Alter von ≥60 Jahren (68,5 vs. 13,5/100.000, p &lt; 0,0001). Der Geschlechtsunterschied war in dieser Gruppe nicht signifikant (p = 0,011). Die Letalitätsrate betrug 7,4% (95%-KI, 0,7;14,6). Wir beobachteten einen Anstieg der Inzidenz bei Erwachsenen(29,4 gegenüber 17,1 Schlussfolgerung: Der Anstieg der Inzidenz ist auf verschiedene Faktoren zurückzuführen. Wir werteten die Änderung der Definition von 30 Minuten auf 5 Minuten als einen Hauptfaktor für den Anstieg. Darüber hinaus nahmen wir eine verbesserte Diagnose des SE und die fortschreitende Alterung der Bevölkerung an. References 1. LL_Status-epilepticus_2020-1. 2. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus--Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-1523. doi:10.1111/epi.13121. 3. Knake S, Rosenow F, Vescovi M, et al. Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia. 2001;42(6):714-718. doi:10.1046/j.1528-1157.2001.01101.x. 4. https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/Bevoelkerungsstand. Accessed April 28, 2023

Einsatz von DOAC Dipstick zum Nachweis von direkten oralen Antikoagulantien bei Patienten mit Schlaganfall

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Fragstellung: Bei akutem Schlaganfall oder transitorisch ischämischer Attacke (TIA) ist die Information über eine mögliche Einnahme direkter oraler Antikoagulantien (DOAK) für weitere klinische Entscheidungen wichtig. Konventionelle Gerinnungsparameter sind in der Erkennung therapierelevanter Plasmaspiegel unzuverlässig. DOAC Dipstick ist ein urinbasierter Point-of-care-Test, der innerhalb von 10 Minuten eine semiquantitative Information über das Vorliegen therapierelevanter Plasmaspiegel von direkten Faktor Xa- (DXI) und Thrombin-Inhibitoren (DTI) gibt. Die vorliegende laufende prospektive Beobachtungsstudie untersucht Machbarkeit und Nutzen des Einsatzes von DOAC Dipstick auf zwei Stroke Units. Methodik: Bei Patienten, die mit Verdacht auf akuten Schlaganfall oder TIA mit Symptombeginn innerhalb der letzten 24 Stunden auf die Stroke Unit aufgenommen werden, wird innerhalb der ersten acht Stunden eine Urinprobe entnommen und unmittelbar visuell (mittels Analyse der Farbfelder des Teststreifens für DXI und DTI) und maschinell (mittels DOASENSE Reader) durch zwei verblindete Untersucher ausgewertet. Zu den wichtigsten Endpunkten zählen die Erfolgsquote des Tests (Erhalt eines plausiblen Ergebnisses), die Übereinstimmung zwischen visueller und maschineller Auswertung und die Dauer der Testdurchführung (Zeit zwischen Urinabnahme und Vorliegen des Ergebnisses). Ergebnisse: Von Januar bis Mai 2023 wurden bislang 21 Patienten in die Studie eingeschlossen. Das Dauer der Testdurchführung lag im Mittel bei 32 min visuell bzw. 38 min maschinell. Bei 20 Patienten (95,2%) wurde der Test problemlos durchgeführt, bei einem Patienten musste die maschinelle Auswertung wegen mangelnden Urins auf dem Teststreifen wiederholt werden. Bei 11 Patienten ohne DOAK-Einnahme waren der visuelle und maschinelle Test verwertbar negativ. Bei 8 Patienten unter DXI und bei 1 Patienten unter DTI ergab die visuelle Auswertung einen positiven Befund auf dem entsprechenden Farbpad (Erfolgsquote visuell 100%). Bei einem Patienten unter Apixaban zeigte die maschinelle Auswertung ein positives Ergebnis für DXI und fälschlicherweise auch für DTI (Erfolgsquote maschinell 95,2%). Zusammenfassung: DOAC Dipstick kann bei Patienten mit akutem Schlaganfall und TIA schnell durchgeführt werden und liefert eine zuverlässige Information über die vorherige Einnahme von DOAK. Diese Ergebnisse könnten zukünftig für Therapieentscheidungen nützlich sein.

Prof. Dr. med.

Videosedation bei agitierten geriatrischen Patienten in der Notaufnahme

Abstract-Text (inkl. Referenzen und Bildunterschriften) Hintergrund: Die Behandlung von Patienten in Notaufnahmen ist auf das Erkennen lebensbedrohlicher Situationen optimiert. Eine konventionelle Behandlung von deliranten oder aus anderen Gründen agitierten geriatrischen Patienten ist eine große Herausforderung, da konventionelle Ressourcen zur Delirprophylaxe und -therapie limitiert sind. Fragestellung: Führt der Einsatz von beruhigende Videoprojektionen (mittels Qwiek.up®) bei agitierter Patienten in der Notaufnahme zu einer Reduktion der psychomotorischen Unruhe? Methoden: Patienten &gt;65 Jahren in der interdisziplinären Notaufnahme des Klinikums Grosshadern, München wurden auf das Vorliegen eines möglichen Delirs mittels ISAR (Identification of Seniors at Risk) und 4-AT Score gescreent. Bei Hinweise auf ein hyperaktives Delir bzw. eine starke Agitation erfolgte die Bestimmung des Nursing Delirium Screening Scores (NDSS) und der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Bei Patienten mit NDSS &gt; 4 und RASS &gt; 2 erfolgte nach Zustimmung durch den gesetzlichem Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten eine verblindete Randomisierung in die Interventionsgruppe (Abspielen einer großflächigen beruhigenden Videoprojektion) oder die Vergleichsgruppe (Standardtherapie). Nach 30 und nach 60 Minuten wurden erneut NDSS und RASS erhoben. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Mann-Whitney-U Test und exaktem Test nach Fisher. Ergebnis: Insgesamt wurden n=57 Patienten in die Studie eingeschlossen. Patienten in der Interventionsgruppe (n=30) hatten im Vergleich zur Vergleichsgruppe (n=27 Patienten) nach 30 Minuten einen signifikant niedrigeren NDSS [Median=3, Interquartilbereich (IQR)=2-4 vs. Median=5, IQR=4-6, p&lt;0,001] und einen signifikant niedrigeren RASS [Median=1,IQR=0-1 vs. Median=2, IQR=1,5-3, p&lt;0,001]. Beide Parameter blieben bis 60 Minuten unverändert. In der Interventionsgruppe kamen seltener sedierende oder antipsychotische Medikamente zum Einsatz [n=1 von 30 Patienten vs. n=9 von 27 Patienten, p=0,004]. Zusammenfassung: Videoprojektionen sind ein wirksames Instrument zur Beruhigung von agitierten geriatrischen Patienten in der Notaufnahme und können zur Reduktion sedierender oder antipsychotischer Medikamente beitragen.

ePostersitzung IX
Neurologische Notfallmedizin

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