Anne Ruth Maria Bischof (Zürich / CH), Oona Kohnen (Zürich / CH), Lennart Stieglitz (Zürich / CH), Matthias Schmutz (Zürich / CH), Lukas Imbach (Zürich / CH)
Abstract-Text (inklusive Referenzen und Bildunterschriften)
Hintergrund: Die tiefe Hirnstimulation ("Deep Brain Stimulation"; DBS), im anterioren Thalamus wird zur Behandlung von fokalen Epilepsien eingesetzt, die nicht adäquat auf eine medikamentöse anfallspräventive Therapie ansprechen. Lead migration beschreibt hierbei eine mögliche postoperative Komplikation nach stereotaktischer Implantation im Sinne einer ungewollten intrakraniellen Dislokation einer Elektrode des DBS-Systems.
Fallbeschreibung: Berichtet wird über einen 27 Jahre alten männlichen Patienten mit symptomatischer Epilepsie bei Hippocampussklerose beidseits, auf dem Boden einer perinatalen hypoxischen Hirnschädigung bei St.n. postnataler Reanimation. Aufgrund eines pharmakorefraktären Verlaufs erfolgte nach Prüfung eines resektiven epilepsiechirurgischen Eingriffs im Dezember 2020 die DBS-Implantation im anterioren Thalamus mit initial gutem Therapieansprechen, im Sinne einer deutlichen Reduktion der Anfallsfrequenz auf ca 30% im Vergleich zu vor der Operation. Im Verlauf traten episodische, schwere Verhaltensstörungen im Sinne wechselnder kataton-stuporöser Zustände und schwerer psychomotorischer Agitation auf. Begleitend wurde eine verminderte Wirksamkeit der tiefen Hirnstimulation beobachtet. Aufgrund der kurzen Dauer der Episoden und der zeitlichen Korrelation mit dem Auftreten bilateral tonisch-klonischer Anfälle, wurde zunächst die Verdachtsdiagnose von postiktalen neuropsychiatrischen Verhaltensauffälligkeiten gestellt. Im Rahmen einer prolongierten patiententypischen Episode gelang die iktale Ableitung des Zustands im Langzeit-EEGs, ohne Nachweis einer epileptischen oder postiktalen Genese der Verhaltensstörung. Die Liquoruntersuchung zum Ausschluss einer Enzephalitis war ebenfalls negativ. Eine hochdosierte psychopharmakologische Behandlung (mit Lorazepam 5mg/d und 6mg/d Risperdal) erbrachte keine anhaltende Besserung. In der CT Untersuchung zeigte sich jedoch unilateral eine signifikante lead-migration nach superior, sodass unter der Annahme einer Stimulationsnebenwirkung durch die ektope Stimulation, das DBS-System unilateral ausgeschaltet wurde. Die Verhaltensauffälligkeiten sistieren beinahe umgehend. Der Patient konnte aus der mittlerweile eingeleiteten stationären psychiatrischen Behandlung wieder entlassen werden. Im cMRI bestätigte sich die postoperative 'lead migration' der rechten DBS-Elektrode mit Dislokation in den rechten Seitenventrikel mit möglicher Affektion des Ncl. caudatus rechts. In der Zusammenschau interpretieren wir die Verhaltensstörungen als Symptom einer ektopen Stimulation des Nucleus caudatus. Es folgte die chirurgische Revision der DBS-Elektroden. Die Ursache der Dislokation der DBS-Elektrode bleibt weiterhin offen. Eine Dislokation im Rahmen eines bilateral tonisch-klonischen Anfalls ist möglich.
Diskussion: Der Casereport dient der Darstellung des diagnostischen und therapeutischen Verlaufs, sowie der semiologischen Beschreibung eines facettenreichen psychiatrischen Syndroms mit hohem Leidensdruck als Folge der anzunehmenden ektopen Stimulation des Ventrikelsystems oder des Nucleus caudatus. Dies ist nach unserem Wissen die erst Beschreibung einer solchen postoperativen Komplikation mit psychiatrischen Nebenwirkungen. Zeitnahe Abklärungen hinsichtlich möglicher veränderter Elektodenlage bei unklaren Zustandsbilder bei implantierten Patienten können Verzögerung von Diagnosestellung und Therapieeinleitung verhindern.