Chirurgische Versorgung spinaler Metastasen mit akuter Rückenmarkskompression – Zeitpunkt und funktionelles Outcome

Abstract-Text deutsch

Hintergrund

Bei Patienten mit akuter metastatischer Rückenmarkskompression (MRK) durch spinale Metastasen (SM) kann es zu einer langfristigen neurologischen Funktionsstörung kommen. Nach aktuellem Konsens verbessert eine chirurgische Dekompression das neurologische Outcome, der Einfluss des richtigen Timings bleibt jedoch ungewiss. Unser Ziel war es, die Auswirkungen einer frühen versus einer späten Dekompression mit oder ohne Instrumentierung bei akuter MRK aufgrund von SM zu untersuchen. Wir berichteten zuletzt bereits Zwischenergebnisse und können nun die abschließenden Ergebnisse nach Studienende vorstellen.

Methoden

Wir analysierten retrospektiv eine konsekutive Kohorte aller Patienten, die sich in unserer Einrichtung aufgrund einer SM einer Operation unterzogen. Wir bestimmten die Prävalenz der akuten MRK; die Zeit zwischen akuter neurologischer Verschlechterung sowie zwischen Aufnahme und Operation (Standardverfahren: Dekompression und Instrumentierung); und neurologische Beeinträchtigung, eingeteilt nach ASIA Skala jeweils bei Aufnahme und Entlassung.

Ergebnisse

693 Patienten mit Operationen für Wirbelsäulenmetastasen wurden gescreent. 140 Patienten (21,7 %) hatten eine akute MRK, definiert als neurologische Beeinträchtigung entsprechend dem ASIA Grad D oder niedriger, die innerhalb von bis zu 72 Stunden vor Aufnahme begann. Nicht-MRK-Patienten wurden wegen SM-bedingtem Cauda-Equina-Syndrom, Radikulopathie und/oder Wirbelsäuleninstabilität operiert. Die häufigsten Lokalisationen der SM bei akuter MRK waren die Brust- (77,9 %) und die Halswirbelsäule (10,7 %). Gemäß Behandlungsstandard wurden akute MRK-Patienten operiert, einschließlich Dekompression und Instrumentierung, und die mediane Zeit von der Aufnahme bis zur Operation betrug 16 ± 14 Stunden (Interquartilbereich 10 – 22 Stunden). Innerhalb der Gruppe der Patienten mit akuter MRK hatten diejenigen, die sich einer frühen Operation (d. h. vor den medianen 16 Stunden) unterzogen hatten, eine signifikant höhere Verbesserungsrate um mindestens einen ASIA-Grad bei Entlassung (26,5 %) als diejenigen, die sich einer späten Operation nach 16 Stunden unterzogen (10,1 %; p = .024). Abgesehen von einer signifikant höheren Sepsisrate in der späten Operationsgruppe unterschieden sich die Komplikationsraten nicht zwischen den späten und frühen Operationsuntergruppen.

Diskussion

Wir berichten über die bisher größte Kohorte von Patienten mit MRK. Eine frühzeitige Operation ist bei akuter MRK von entscheidender Bedeutung, da sie die Chance auf eine neurologische Besserung erheblich erhöht, ohne die Komplikationsraten zu erhöhen. Wir fanden keine signifikanten Auswirkungen, wenn die Operation später als 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde. Diese Ergebnisse bilden die Grundlage für eine dringend benötigte prospektive Studie. Bis dahin sollte die Behandlungsstrategie einen möglichst frühen chirurgischen Eingriff beinhalten.

Abstract-Text englisch

Background

Patients with acute spinal cord injury (SCI) due to compression by spinal metastases (SM) may experience long-term functional impairment. It has been established that surgical decompression improves neurological outcomes, but the effect of early surgery remains uncertain. Our objective was to evaluate the impact of early versus late decompressive surgery with or without instrumentation for acute SCI due to SM. Earlier, we presented preliminary data; we hereby report final analyses after study conclusion.

Methods

We retrospectively reviewed a consecutive cohort of all patients undergoing surgery for SMs at our institution. We determined the prevalence of acute MSCC; the time between acute neuro-logical deterioration as well as between admission and surgery (standard procedure: decom-pression and instrumentation); and neurological impairment graded by the ASIA scale upon presentation and discharge.

Results

693 patients with surgery for spinal metastasis were screened. 140 patients (21.7%) had acute MSCC, defined as neurological impairment corresponding to ASIA grade D or lower acquired within up to 72 hours before admission. Non-MSCC patients had surgery for SM-related cauda equina syndrome, radiculopathy and/or spinal instability. Most common locations of the SM in acute MSCC were the thoracic (77.9%) and cervical (10.7%) spine. Per standard of care, acute MSCC patients underwent surgery including decom-pression and instrumentation, and the median time from admission to surgery was 16±14 hours (interquartile range 10 – 22 hours). Within the group of patients with acute MSCC, those who underwent early surgery (i.e., before the median 16 hours) had a significantly higher rate of ASIA improvement by at least one grade at discharge (26.5%) compared to those who had late surgery after 16 hours (10.1%; p = .024). Except for a significantly higher sepsis rate in the late surgery group, complication rates did not differ between the late and early surgery subgroups.

Conclusion

We report data on the largest cohort of patients with MSCC to date. Early surgery is pivotal in acute MSCC, substantially increasing the chance for neurological improvement without increasing complication rates. We found no significant impact when surgery was performed later than 24 hours after admission. These findings will provide the framework for a much-needed prospective study. Until then, the treatment strategy should entail the earliest possible surgical intervention.