Die mikrochirurgische Entfernung intra / extraforaminaler lumbaler Bandscheibenvorfälle – der einfache und sichere laterale Pars interartikularis Zugang

Abstract-Text deutsch

Einleitung: Obwohl die Entfernung intra/extraforaminaler Bandscheibenvorfälle nur einen geringen Anteil aller Bandscheibenoperationen ausmacht, sind die verwendeten Verfahren häufig besonders herausfordernd als Folge der schwierigeren anatomischen Orientierung und des höheren Risikos einer Gelenkdestruktion mit der potentiellen Folge einer spinalen Instabilität. Als ein vielversprechender Ansatz wurde der laterale Pars interartikularis Zugang beschrieben: Nach subperiostealer Präparation wird die laterale Lamina im inferioren Bereich der Pars interartikularis und kranial des Facettengelenks gefenstert, die austretende Nervenwurzel mit dem Spinalganglion dargestellt, und der meist kaudal lokalisierte Sequester kann mobilisiert und entfernt werden. Wir berichten unsere Erfahrungen bei der Verwendung dieses Zugangs für die Entfernung intra/extraforaminaler Bandscheibenvorfälle und zur Nervenwurzeldekompression in der bisher größten Fallserie.

Material/Methode: Die Aufzeichnungen von 167 Patient*innen, die zwischen 2014 und 2021 operiert wurden, wurden ausgewertet. Patienten- und Pathologie-Charakteristika, der klinische Verlauf mit Erfassung von Reoperationen, und die Quality-of-Life im Langzeitverlauf wurden erhoben.

Ergebnisse: Das Durchschnittalter war 61,5 Jahre, es überwogen männliche Patienten (59% : 41%). Die meistbetroffenen Segmente waren LWK 3/4 (30,5%), LWK 4/5 (52,7%) and LWK5/SWK1 (7,2%); 10,6% der Indikationen entfielen auf foraminale Stenosen und Synovialzysten. Präoperativ vorhandene Paresen verbesserten sich im postoperativen Verlauf hochsignifikant (p < 0,001) von einem medianen Paresegrad 4 (range 2/5–5/5) auf 5/5 (range 4/5–5/5). Wegen eines Rest- oder Rezidivvorfalls mussten 9/167 (6,6%) aller Patient*innen reoperiert werden, überwiegend zu einem späten Zeitpunkt nach 19,3 ± 19 Monaten. Sieben Patient*innen (4,2%) mussten im postoperativen Verlauf in dem betroffenen Segment stabilisiert werden, im Durchschnitt nach 25,5 ± 26,1 Monaten. Bei vier der sieben Patient*innen war präoperativ in dem Segment eine Spondylolisthesis Grad I vorgelegen. Die Langzeitverläufe lagen vor von 135 Patient*innen (80,3%), die durchschnittliche follow-up Dauer waren 46,4 Monate. Der ODI Score war 11 ± 13 (0-100; 0-20: minimale Beeinträchtigung). Entsprechend der Quality-of-Life-Erhebung (SF-36) ergaben die körperlichen (47,7 ± 9,6) und die psychischen Summenskalen (53,8 ± 9,0) Werte im Bereich der jeweiligen Normstichproben (50 ± 10.0).

Diskussion: Unsere Ergebnisse zeigen, dass der laterale Pars interartikularis Zugang einen sicheren und effektiven mikrochirurgischen Zugangsweg bei der chirurgischen Behandlung intra/extraforaminaler lumbaler Bandscheibenvorfälle darstellt. Als Folge seiner relativ einfachen und stabilen anatomischen Orientierung birgt der Zugang die Perspektive einer steilen Lernkurve und kurzer Operationszeiten, sowie einer zufriedenstellenden neurologischen Erholung und Quality-of-Life im Langzeitverlauf.

Abstract-Text englisch

Introduction: Although intra/extraforaminal disc herniations make up only a minor portion of discectomies, the surgical procedures involved are often challenging due to impaired anatomical orientation and higher risk of spinal instability from facet joint disruption. To tackle these issues a lateral pars interarticularis approach has been described: After subperiosteal dissection the lateral aspect of the lamina is removed in the inferior region of pars interarticularis and cranial to the facet joint. Following resection of the ligamentum flavum below, the exiting nerve root and the ganglion are exposed and the sequester can be mobilized and extracted. In the largest series published yet, we report our experience using this approach for removal of lumbar intra/extraforaminal disc herniations and nerve root decompression.

Methods: The medical records of 167 patients undergoing surgery using this approach from 2014-2021 were assessed. Patient and pathology characteristics and clinical course including frequency of reoperations and long-term Oswestry-Disability-Index (ODI) and quality-of-life (QOL SF-36) were analyzed.

Results: Mean age was 61.5 years with a predominance of the male sex (59% : 41%). Main locations of herniations were the levels L3/4 (30.5%), L4/5 (52.7%) and L5/S1 (7.2%); 10.6% of all indications were foraminal stenoses or synovial cysts. Over-all, the median MRC grade at the last follow-up was 5/5 (range 4/5–5/5), which had improved by 1 grade compared with the preoperative grade (median of 4/5, range 2/5–5/5). The improvement of motor function between the latest follow-up examination and the preoperative status reached significance (p < 0.001). 9/167 (6.6%) patients had to be reoperated at the same level due to a rest or recurrent disk prolapse, the most lately after a mean period of  19.3 ± 19 months. Seven patients (4.2%) had to be stabilized at the same level after 25.5 ± 26.1 months (mean), 4/7 patients had suffered from preoperative spondylolisthesis grade I. Long-term evaluation was available in 135 patients (80.3%) with a mean follow-up of 46.4 months. The ODI score at the final follow-up was 11 ± 13 (0-100; 0-20: minimal disability). According to the SF-36, the mean physical health composite score in the long-term questionnaire evaluation was 47.7 ± 9.6 and the mean mental health composite score was 53.8 ± 9.0, indicating a physical and mental health in the average population range (50 ± 10.0).

Discussion: Our observations suggest that the lateral pars interarticularis approach is safe and effective in the surgical management of intra/extraforaminal lumbar disc herniations. Due to its relative simplicity und good anatomical orientation, it offers the chance of a steep surgical [A1] learning curve, short operation times, and a satisfying neurological and QOL outcome during long-term follow-up.