Das intraoperative Neuromonitoring der Feinmotorik der distalen oberen Extremitäten während der operativen Therapie zervikaler intramedullärer Tumore mithilfe von spinalen und muskulär evozierten motorischen Potentialen – die D-Wellen-Lücke

Abstract-Text deutsch

Einleitung:Für die Resektion zervikaler intramedullärer Rückenmarkstumore (IMRMT) gilt das Monitoring von spinalen (D-Welle) und muskulären MEPs als Goldstandard zur Überwachung motor. Bahnen. Insb. der D-Welle wird eine hohe Sicherheit bei der Überwachung des kortikospin. Trakts (KST) unterhalb der Katheterapplikationshöhe zugeschrieben. Dieser Sachverhalt gilt v.a. für die gute Vorhersagekraft bzgl. dem motor. Outcome der unteren Extremitäten (uEx) inkl. Gehfähigkeit im postop. Langzeitverlauf (sogar im Falle des kompletten Verlusts muskulärer MEPs). Ob die D-Welle jedoch auch die Integrität des KST im Hinblick auf den postop. Langzeitverlauf der (Fein-)Motorik der distalen oberen Extremitäten (oEx) adäquat überwachen kann, ist bisher noch unbekannt.

Material/Methoden:Unsere prospektive Analyse umfasst 17 Patienten (m/f:11/6, Median: 41J.) mit IMRMT-Resektion oberhalb des C4/5-Segments unter intraop. Ableitung muskulärer MEPs und EMG der Handmuskeln (hmMEPs/hmEMG), Medianus (m)- SSEPs sowie der D-Welle (mit epiduraler/kaudaler Applikation, sodass mind. die unteren zervikalen Rückenmarkssegmente sicher abgegriffen werden). Folgende IONM-Veränderungen wurden als signifikant gewertet: D-Wellen-Ampl.-Reduktion≥50%, hmMEPs-Ampl.-Reduktion≥80% oder sign. Anstieg der Stimulationsintensität, mSSEPs-Ampl.-Reduktion≥50%/-Latenzverlängerung≥10% und sign. hmEMG-Spontanaktivität. Der detaillierte motor. Outcome der distalen o/uEx wurde prä- und 8-12 Wochen postop. sowie bei der letzten Langzeitverlaufsvisite (Median 15Mo.) bestimmt und mit dem IONM-Verlauf korreliert.

Ergebnisse:53% der Tumore waren Ependymome, 29% Gliome, 12% Kavernome und 6% Hämangioblastome. Die Tumorlokalisation war in 47% der Fälle oberhalb C2/3 und in 53% zw. C3/4 und C4/5. Eine Komplettresektion gelang in 88%. Eine transiente Verschlechterung der hmMEPs bzw. D-Welle trat bei je einem Pat. auf; dies war zwar gefolgt von einem postop. neuem transienten, jedoch keinem permanentem motor. Defizit. In den übrigen Pat. war das D-Wellen-Monitoring stabil/unauffällig. Jedoch hatten 5 dieser Pat. direkt postop. neue motor. Defizite in Muskeln der distalen oEx (deren Innervation von Segmenten unterhalb des Applikationsorts des D-Wellenkatheters herrührt), die auch bei der letzten Lanzeitverlaufsvisite persistierten; die motor. Funktion der uEx sowie die Gehfähigkeit waren unbeeinträchtigt. Bei 4 dieser 5 Pat. lagen intraop. persistierende kritische hmMEPs/mSSEPs-Veränderungen vor, sodass eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 100% für diese IONM-Modalitäten resultiert.

Diskussion:Bei der Resektion hochzervikaler IMRMT ist ein intraop. stabiler D-Wellen-Verlauf prädiktiv für eine stabile motor. Funktion der uEx, erlaubt jedoch keine sichere Überwachung der motor. Funktion der distalen oEx. Um in dieser Situation die Gefahr für falsch-neg. Befunde zu minimieren, sollten selektiv hmMEPs/mSSEPs beobachtet werden, die für den motor. Outcome der distalen oEx prädiktiv zu sein scheinen.

Abstract-Text englisch

Introduction: Gold standard for intraoperative assessment of motor pathways during cervical intramedullary spinal cord tumor (IMSCT) surgery is performed with spinal (D-wave) and muscle MEPs. Especially D-wave is considered to safely monitor the function of the corticospinal tract (CST) caudally to the level of its placement. While it is well known that preserved D-wave predicts long-term lower limbs" motor outcome and ambulation (even with lost muscle MEPs), it is still unknown if D-wave can also safely monitor the integritiy of the CST with regard to distal upper limbs" long-term motor function in this situation.

Material/Methods: We prospectively assessed 17 patients (m/f: 11/6, median age: 41 years) undergoing IMSCT surgery above the C4/5-level with successful intraoperative recording of hand-muscle (hm) muscular MEPs and median-nerve (m)SSEPs, hand-muscle EMG (hmEMG) and epidurally D-wave (placed caudally to the surgical level so that at least the most rostrally located electrode safely covered the lower cervical segments). The following permanent IONM-alterations were considered significant: either loss or D-wave-amplitude decrement ≥50%, hmMEPs-amplitude decrement ≥80% or significant stimulation intensity increase, mSSEPs-amplitude reduction ≥50% / latency increase ≥10% as well as significant spontaneous activity of hmEMG. Distal upper/lower limbs" detailed motor function was assessed pre- and 8-12 weeks postoperatively as well as at long-term follow-up (median 15 months) and correlated with IONM-findings.

Results: 53% of the tumors were ependymomas, 29% gliomas, 12% cavernomas and 6% hemangioblastomas. 47% of the tumors were located above the C2/3-level and 53% between the C3/4- and C4/5-level. Gross-total resection was accomplished in 88%. Transient deterioration of hmMEPs resp. D-wave occured in one patient each; these patients had a transient, but no permant new motor deficit. In the remaining patients, D-wave monitoring was stable/unremarkable. However, 5 of these patients postoperatively presented with a new motor deficit in distal upper limbs" muscle groups (with innervation of spinal cord levels caudally to the level of D-wave placement) which were persistent during long-term follow-up, while the lower limbs" motor function and gait were unaffected. In 4 of these 5 patients, critical and persisting hmMEPs/mSSEPs findings were present (despite immediate intraoperative corrective actions) resulting in a sensitivity of 80% and a specifity of 100% for those IONM-modalities.

Discussion: In high-cervical IMSCT surgery, unimpaired D-wave findings reliably predicted preserved motor function of the lower limbs, however, did not sufficiently cover distal upper limbs" motor function, thus, giving rise to false-negative findings. Selective hmMEPs/mSSEPs-alterations have to be observed in this situation as those might predict distal upper limbs" detailed motor outcome.