Abstract-Text deutsch

Ob bei neuromuskulären Skoliosen bis L5 oder Ilium instrumentiert wird, wird üblicherweise anhand von radiologischen Faktoren entschieden, darunter Beckenschiefstand >15°, Apex der Krümmung <L3 und Cobbwinkel >60°. Außer Acht gelassen wird hierbei die Grundkrankheit. Aus der Erfahrung heraus, dass sich spastische oder schlaffe Lähmungen ganz unterschiedlich verhalten, haben wir dies geändert und werden die Chancen und neuen Probleme von kürzeren Instrumentationen beschreiben.

Von 2014 bis 2021 wurden vom Seniorautor 127 neuromuskuläre Skoliosen operiert, davon 109 mit einer primären Spondylodese.  Von den Pantinten mit Spastik wurden 55% bis zum Ilium instrumentiert, von denen mit muskeldegenerativen Erkrankungen nur 20%

Die 61 Patienten mit muskeldegenerativer Erkrankung (M. Duchenne, SMA etc.) hatten eine mittlere präoperative Krümmung von 68°, einen Beckenschiefstand von 16° und einen Rumpfüberhang von 20°. Entsprechend o.g. Kriterien hätten 69% statt 20% bis zum Becken instrumentiert werden müssen.

Bis zum Becken wurden lediglich 21 Patienten instrumentiert. Davon hatten 11 Patienten eine Spastik bei Infantiler Cerebralparese. Diese hatten eine mittl. präop. Krümmung von 89°, einen Beckenschiefstand 21° und einen Rumpfüberhang 25°.

Maßgeblich für unsere Entscheidung war bei allen Patienten das Korrekturpotential des Rumpfüberhanges (Abweichung des Lotes von T1/Ilium zur Senkrechten auf Becken) sowie des Beckenschiefstandes in den Liegend- und Traktionsaufnahmen.

In der L5-Gruppe konnte eine durchschnittliche Korrektur der Hauptkrümmung auf 24° und eine Korrektur des Beckenschiefstandes und des Rumpfüberhangs auf jeweils 8° erreicht werden Die Schnitt-Naht Zeit betrug 200min in der L5- und 271min in der Iliumgruppe. In der Subgruppe derer, die laut alter Kriterien bis zum Becken hätten instrumentiert werden müssen, fand sich postop. kein sig. Unterschied bezüglich Korrektur, Lot und Beckenschiefstand. Eine nachträgliche Verlängerung auf das Becken war bei 2 Patienten mit ICP nötig.

Durch den langen Hebel, die kleinen Wirbel und Osteopenie bei SMA fanden wir in der L5-Gruppe vermehrt Schraubenlockerungen (23% in 2 Jahren), wobei lediglich 16% einer Revision bedurften. Daher erhielten diese Patienten seit 2019 zunehmend einen zusätzlichen OLIF über 2-3 Etagen. (Schnitt-Naht Zeit: 49min, Blutverlust: 92ml). Seitdem fanden wir keine Schraubenlockerung mehr.

Fazit: Die Entscheidung über die Instrumentationslänge sollte nicht nur anhand radiologischer Parameter getroffen werden, sondern die Flexibilität und Grundkrankheit mitberücksichtigen. Bei flexiblen Krümmungen kann eine kürzere Instrumentierung ausreichen.

Hierdurch bedingten vermehrten Schraubenlockerungen kann durch einen OLIF über 2-3 Etagen wirkungsvoll vorgebeugt werden, ohne dass dies eine wesentlich vermehrte Belastung für die Kinder darstellt.

Abstract-Text englisch

The decision to instrument to L5 or ilium, in cases of neuromuscular scoliosis, is usually based on radiologic factors, including pelvic obliquity >15°, apex of curvature <L3, and cobb angle >60°. This ignores the underlying disease. Based on the fact that spastic or flaccid paralysis behaves quite differently, we have changed this and will discuss the opportunities and the challenges of shorter instrumentation.

From 2014 to 2021, the senior author operated on 127 neuromuscular scolioses, of which 109 involved primary fusion.  Of the patients with spastic paralysis, 55% were instrumented to the ilium compared to only 20% of those with degenerative muscle disease.

The 61 patients with degenerative muscle disease (Duchenne's disease, SMA, etc.) had a mean preoperative curvature of 68°, pelvic obliquity of 16°, and truncal shift of 20°. According to the above mentioned criteria, 69% should have been instrumented to the pelvis instead of 20%.

Only 21 patients were instrumented to the pelvis. Of these, 11 patients had spasticity due to infantile cerebral palsy. These had a mean preop. curvature of 89°, a pelvic obliquity of 21°, and a truncal shift of 25°.

The main factor for our decision in all patients was the correction potential of the truncal shift (deviation of the plumb line from T1/ilium to the perpendicular on pelvis) as well as the pelvic obliquity in the supine and traction radiographs.

In the L5 group we achieved an average correction of the main curvature to 24° and a correction of the pelvic obliquity and truncal shift to 8° each. The operation time was 200min in the L5 and 271min in the ilium group. In the subgroup of those who should have been instrumented to the pelvis, according to old criteria, there was no significant difference in postoperative correction, perpendicular and pelvic obliquity. Subsequent extension to the pelvis was needed in 2 ICP patients.

Due to the long lever arm, small vertebrae, and osteopenia in SMA, we found increased rate of screw loosening in the L5 group (23% in 2 years), with only 16% requiring revision. Therefore, since 2019, such patients increasingly received an additional ventral fusion with OLIF over 2-3 segments. (Operation time: 49min, blood loss: 92ml). Since then no further screw loosening has been detected in such cases.

Conclusion: the decision on instrumentation length should not be made based on radiological parameters alone, but should take flexibility and underlying disease into consideration. With flexible curves, shorter instrumentation may be sufficient.

Increased rate of screw loosening, can be effectively prevented by an OLIF over 2-3 segments without significantly increasing the burden on the children.