We report on a 32-year-old patient who presented for the first time in 2021 with recurrent secretions from a forehead fistula and unilateral otorrhea.

These symptoms had been present since 2011, which led to the diagnosis of granulomatosis with polyangiitis (GPA) in 2015 based on blood values, clinical findings and a pansinus operation with Beck's puncture. Due to granulomas with dissection of the internal carotic artery a stroke with hemiparesis resulted. Furthermore, a chronic inflammatory bowel disease had been suspected for many years. In the context of both autoimmune diseases, various therapies had bern used including azathioprine, rituximab and prednisolone. Those medications were still active during the date of presentation.

There was no suspicion of GPA activity on cross-sectional imaging and laboratory chemistry. The above-mentioned infections led to surgical treatment, during which no GPA activity was detected histologically. Endoscopically no activity of Crohn's disease was found neither.

B-cell and therefore antibody deficiency resulted in recurrent infections (forehead and ear secretions; norovirus, Covid, Nocardia as well as skin and fungal infections). Intravenous antibody substitution led to an anaphylactic reaction, so subcutaneous substitution was initiated. Exon sequencing revealed a mutation in the gene tumor necrosis factor receptor-associated factor 3.

At present, the symptoms are to be understood as therapy damage without recognizable activity of an autoimmune disease. Under close clinical supervision, all immunosuppressive therapy has been discontinued. The patient is stable.

As T cell function is reduced, further treatment options are evaluated using immunological in vitro diagnostics.

Wir berichten über einen 32-jährigen Patienten, der sich erstmalig in 2021 mit rezidivierenden Sekretionen aus einer Stirnfistel sowie mit einseitiger Otorrhoe vorstellte.

Seit 2011 bestand diese Symptomatik, die alio loco 2015 laborchemisch, klinisch und in einer Pansinus-Operation mit Beck"scher Bohrung zu der Diagnose einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) führte. Aufgrund von Granulomen mit Dissektion der ACI resultierte ein Schlaganfall mit Hemiparese. Weiterhin bestand langjährig der Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Im Rahmen beider Autoimmunerkrankungen wurden diverse Therapien, u.a. mit Azathioprin, Rituximab und Prednisolon, mit denen der Patient bis zu Vorstellung eingestellt war, durchgeführt.

Bildmorphologisch und laborchemisch ergab sich kein Verdacht auf Aktivität der GPA. Die genannten Infektionen führten zu operativen Sanierungen, bei denen auch histologisch keine Aktivität der GPA nachgewiesen wurde. Endoskopisch wurde Aktivität der Verdachtsdiagnose des M.Crohn ausgeschlossen.

Bei B-Zell- und Antikörpermangel kam es zu rezidivierenden Infektionen (Sekretionen Stirn und Ohr; Norovirus, Covid, Nokardien sowie Haut- und Pilzinfektionen). Eine intravenöse Antikörpersubstitution führte zu einer anaphylaktischen Reaktion, sodass eine subkutane Substitution eingeleitet wurde. Eine Exonsequenzierung ergab den Nachweis einer Mutation im Gen Tumor necrosis factor receptor-associated factor 3.

Derzeit ist die Symptomatik als Therapieschaden ohne erkennbare Aktivität einer autoimmunen Erkrankung zu verstehen. Unter enger klinischer Kontrolle ist jegliche immunsuppressive Therapie abgesetzt und der Patient stabil. Bei verminderter T-Zellfunktion werden mittels immunologischer in-vitro-Diagnostik weitere Therapieoptionen evaluiert.

Prof. M. Laudien:

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