A 73-year-old female patient presented to our clinic with vertigo. The vertigo had been slowly progressive for five weeks and was aggravated by movement and by rolling to the right side in bed. Two weeks before, an inpatient evaluation had already been performed alio loco. A cranial computed tomography (cCT) had shown no evidence of ischemia or hemorrhage. The patient was treated for of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV).

On the day of clinical examination, there was no spontaneous nystagmus or deviation of skew, and the video head pulse test was regular. There was gait unsteadiness with an undirected tendency to fall. The Dix-Hallpike maneuver and the supine roll test to the left each showed rotatory nystagmus to the left. Repeated emesis occurred during the Epley release maneuver resulting in termination. Due to atypical findings, cranial magnetic resonance imaging (cMRI) was performed, which revealed multiple cerebral metastases, the largest in the cerebellar vermis. Ultimately, after further diagnostics, metastatic medullary thyroid carcinoma was diagnosed, and palliative systemic therapy was initiated.

In most cases the treatment of BPPV of the posterior or horizontal canal is possible by performing the correct release maneuver two times. In refractory cases in addition to simultaneous BPPV of other canals or conversion, e.g., from posterior to horizontal canal, a central cause must be considered. This may be ischemic, inflammatory, or neoplastic lesions of the pons, medulla oblongata, or cerebellum. The diagnostic of choice is then a cMRI. The presented case is supposed to illustrate the necessity of interdisciplinary diagnostics and therapy in order not to overlook rarer and dangerous causes, especially in cases refractory to therapy.

Eine 73-jährige Patientin stellte sich in unserer Schwindelambulanz mit seit fünf Wochen progredientem, Rechtslage-abhängigem Schwindel vor. Zwei Wochen zuvor war alio loco eine Abklärung erfolgt. Eine kranielle Computertomographie (cCT) hatte keinen Anhalt für Ischämie oder Blutung ergeben. Der Befund wurde als benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) interpretiert, die Patientin ambulant weitergeführt.

Bei Vorstellung bestand kein Spontannystagmus oder Deviation of skew und der Video-Kopfimpuls-Test war regelrecht. Es lag eine Gangunsicherheit mit ungerichteter Fallneigung vor. Das Dix-Hallpike-Manöver und der Supine-Roll-Test nach links zeigten jeweils einen rotatorischen Nystagmus nach links. Beim Epley-Manöver kam es zur mehrfachen Emesis und zum Abbruch. Bei BPLS-atypischen Befunden mit Hinweisen auf eine zentrale Genese wurde eine cMRT durchgeführt. Dort zeigten sich mehrere zerebrale Metastasen, die größte im Kleinhirnwurm. Letztendlich wurde nach weiterer Diagnostik ein metastasiertes medulläres Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert und eine palliative Systemtherapie eingeleitet.

Die Therapie des BPLS ist meist bereits mit zweimaliger Durchführung des entsprechenden Befreiungsmanövers möglich. Bei atypischer Symptomkonstellation oder therapierefraktärem Befund muss u. a. auch eine zentrale Ursache in Betracht gezogen werden. Dabei kann es sich um ischämische, entzündliche oder neoplastische Läsionen der Pons, der Medulla oblongata oder des Kleinhirns handeln. Die Diagnostik der Wahl stellt dann eine cMRT dar. Vorliegender Fall soll die Notwendigkeit der interdisziplinären Diagnostik und Therapie verdeutlichen, um gerade bei therapierefraktären Fällen seltenere und gefährliche Ursachen nicht zu übersehen.

Die Autorinnen/Autoren geben, dass kein Interessenkonflikt besteht.